趙迎賓

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部 江蘇 南京 210029）

靜脈給藥具有生物利用度高、見(jiàn)效快、便于進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，因而在臨床上的應(yīng)用極為廣泛。不過(guò)，由于配制靜脈輸液藥物的過(guò)程繁瑣，而且該過(guò)程對(duì)無(wú)菌操作的要求高，加之臨床上常需要聯(lián)合使用多種藥物為患者進(jìn)行靜脈輸液，故靜脈給藥不合理問(wèn)題的發(fā)生率較高。近年來(lái)，我國(guó)的各級(jí)醫(yī)院紛紛設(shè)立了靜脈藥物配置中心。該中心的設(shè)立雖然在一定程度上減輕了護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，提高了靜脈輸液藥物配制過(guò)程的安全性以及醫(yī)院整體的工作效率，但仍無(wú)法解決靜脈給藥不合理的問(wèn)題[1]。靜脈給藥不合理不僅會(huì)影響藥物的治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療事故。因此，提高醫(yī)院靜脈輸液用藥的合理性不僅有利于提高患者用藥的安全性，減輕其痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有利于提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。在本次研究中，我們對(duì)近年來(lái)我院開(kāi)具的138000份靜脈輸液醫(yī)囑進(jìn)行了分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的的對(duì)象為2015年1月～2015年12月期間我院開(kāi)具的138000份靜脈輸液醫(yī)囑。

1.2 方法 我們采用回顧性分析的方法對(duì)這138000份靜脈輸液醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)、《中華人民共和國(guó)臨床用藥須知》（2015年版）以及其他相關(guān)文獻(xiàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)靜脈給藥存在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本組138000份靜脈輸液醫(yī)囑中共有330份醫(yī)囑存在不合理用藥的問(wèn)題，占醫(yī)囑總數(shù)的0.24%。詳細(xì)情況見(jiàn)表1：

表1 本組靜脈輸液醫(yī)囑中存在的不合理用藥問(wèn)題

3 討論

3.1 溶媒不合理 將不合理的溶媒與靜脈輸液藥物混合不僅可導(dǎo)致相應(yīng)的物理反應(yīng)與化學(xué)反應(yīng)發(fā)生，大大地抑制藥物的療效，還可導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生。因此，在為靜脈輸液藥物選擇溶媒時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真考慮藥物自身的理化性質(zhì)及PH值是否與溶媒相宜，以免發(fā)生藥液渾濁、沉淀及變色等問(wèn)題。比如將注射用泮托拉唑鈉（又名泮立蘇、韋迪、潘美路）與葡萄糖配伍可降低其穩(wěn)定性，使混合液出現(xiàn)變色及有效含量下降的問(wèn)題，故應(yīng)選擇生理鹽水作為其溶媒[3]。

3.2 給藥劑量不合理 靜脈輸液藥物給藥的劑量與治療效果密切相關(guān)。在藥物的安全范圍內(nèi)選擇給藥劑量是確保藥物發(fā)揮療效的前提。給藥劑量過(guò)大易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生。給藥劑量過(guò)小可導(dǎo)致患者體內(nèi)的血藥濃度過(guò)低，不僅發(fā)揮不了藥物應(yīng)有的療效，還會(huì)使患者對(duì)該藥物產(chǎn)生耐藥性。臨床上應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定劑量為患者用藥，不可隨意更改用藥的劑量[4]。比如某些醫(yī)生常按照每天使用兩次，每次使用4g的劑量為患者使用注射用頭孢西丁鈉。這一用藥方法存在給藥劑量過(guò)大的問(wèn)題。該藥常規(guī)的給藥劑量應(yīng)為每6～8小時(shí)使用1～2g。有些醫(yī)院常按照每次使用1.125g的劑量為患者使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（又名邦達(dá)）。這一用藥方法存在給藥劑量偏小的問(wèn)題。實(shí)際上，臨床上在使用邦達(dá)時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況確定給藥的劑量。比如對(duì)于腎功能正常的成年人以及年齡在12歲以上的兒童來(lái)說(shuō)，單次使用邦達(dá)的合理劑量應(yīng)為3.375g。對(duì)于肌酐清除率 ＜20ml.min－1的患者來(lái)說(shuō)，單次使用邦達(dá)的推薦劑量應(yīng)為2.25g[5]。

3.3 給藥濃度不合理 給藥濃度不合理的具體表現(xiàn)為溶媒的用量過(guò)大或過(guò)小。溶媒用量過(guò)大可降低藥物的有效濃度，影響藥物的療效，并降低患者治療的依從性[6]。溶媒用量過(guò)小可使人體內(nèi)的血藥濃度過(guò)高，從而增加藥物對(duì)人體的刺激性，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。比如在對(duì)0.5g的注射用亞胺培南西司他?。ㄓ置┠埽┡c0.5g的萬(wàn)古霉素進(jìn)行配伍時(shí)，溶媒的合理使用劑量應(yīng)為100ml[7]。

3.4 存在配伍禁忌 所謂配伍禁忌可分為物理性配伍禁忌、化學(xué)性配伍禁忌與藥理性配伍禁忌三類(lèi)。物理性配伍禁忌是指在對(duì)藥物進(jìn)行配伍后，其物理性狀發(fā)生了變化，給臨床上帶來(lái)使用困難等問(wèn)題。化學(xué)性配伍禁忌是指在對(duì)藥物進(jìn)行配伍后，其發(fā)生了沉淀、氧化還原反應(yīng)及變色反應(yīng)等化學(xué)變化。該藥物也可因被分解而失效。藥理性配伍禁忌是指在對(duì)藥物進(jìn)行配伍后，其藥效發(fā)生變化，其毒性增加[8]。因此，應(yīng)盡量避免將存在配伍禁忌的藥物進(jìn)行配伍。比如維生素K1為醌式結(jié)構(gòu)物質(zhì)，其在與維生素C配伍后可被維生C還原破壞，導(dǎo)致其分子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。這一變化可減弱這兩種藥物的療效，甚至使其失效。在脂肪乳劑中加入電解質(zhì)可破壞其乳化膜，增加其不穩(wěn)定性，故不宜將氯化鉀直接加入到脂肪乳劑中[9]。中藥注射劑具有成分相對(duì)復(fù)雜、穩(wěn)定性較差、不良反應(yīng)較多等特點(diǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格按照其說(shuō)明書(shū)為其選擇溶媒，并避免將其與其他的中西藥物配伍使用[10]。

3.5 給藥頻率不合理 給藥頻率主要是由藥物在人體內(nèi)的半衰期及藥物的藥理特性所決定的。給藥頻率過(guò)高可導(dǎo)致人體內(nèi)的血藥濃度過(guò)度升高，使藥物在人體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致人體中毒。給藥頻率過(guò)低可導(dǎo)致人體內(nèi)的血藥濃度無(wú)法達(dá)到藥物最低的有效濃度，以致無(wú)法發(fā)揮藥物應(yīng)有的效果。因此，臨床上應(yīng)結(jié)合每種藥物具體的藥理特性及其在人體內(nèi)的半衰期確定給藥的頻率。比如青霉素類(lèi)、短效頭孢菌素類(lèi)、氨曲南和林可霉素類(lèi)等時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物常規(guī)的給藥頻率為每日1次。但是，由于這類(lèi)藥物的半衰期較短，故可通過(guò)每日多次給藥來(lái)提高其療效。需要注意的是，不可將每日總的用藥劑量集中在1次為患者使用，以免影響藥物的療效，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，甚至使患者因單次用藥的劑量過(guò)大而出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3.6 其他不合理用藥的情況 比如醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤。具體表現(xiàn)為重復(fù)輸入某種藥物，錯(cuò)誤地輸入用藥的劑量、藥物的品種或沒(méi)有輸入藥物的溶媒等。

綜上所述，我院在靜脈輸液藥物使用中存在的不合理用藥問(wèn)題主要包括溶媒不合理、給藥劑量不合理、給藥濃度不合理、存在配伍禁忌及給藥頻率不合理等。因此，我院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)靜脈輸液藥物的管理力度，優(yōu)化靜脈輸液藥物配制工作的流程，提高藥師審核靜脈輸液醫(yī)囑的能力，提升靜脈輸液藥物配制人員的責(zé)任意識(shí)，以保障患者用藥的安全性，進(jìn)而提升臨床上合理使用靜脈輸液藥物的水平。

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