針刺結(jié)合吞咽障礙治療儀治療腦出血后吞咽障礙

馬金娜,秦曉勇,王再嶺,王智達(dá),熊杰*

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300162)

摘要：目的觀察運(yùn)用針刺法結(jié)合吞咽障礙治療儀治療腦出血后吞咽障礙的臨床療效。方法選取腦出血后吞咽障礙的患者50例，隨機(jī)分為針刺組、針刺結(jié)合吞咽障礙治療儀組(簡稱“結(jié)合組”)，每組各25例。針刺組給予針刺治療，結(jié)合組給予針刺治療加用吞咽障礙治療儀治療。治療14 d后采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)、腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療后，2組吞咽功能較治療前均有顯著改善(P<0.01)，2組間的評(píng)分差值，較結(jié)合組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)合組總有效率(96.0%)優(yōu)于針刺組總有效率(88.0%)(P<0.05)。結(jié)論針刺結(jié)合吞咽障礙治療儀通過刺激咽喉部，使吞咽肌群運(yùn)動(dòng)障礙緩解，實(shí)現(xiàn)吞咽反射的恢復(fù)和重建，明顯提高腦出血后吞咽障礙患者的吞咽功能。

關(guān)鍵詞：針刺；吞咽障礙治療儀；吞咽障礙；吞咽反射；腦出血

DOI::10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.07.024

中圖分類號(hào)：R743.34文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)07-0727-03

基金項(xiàng)目:武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院種子基金(FMY201103)。

作者簡介:馬金娜(1983-),女,碩士研究生,主治醫(yī)師,主要從事腦中風(fēng)方面的研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張瑞彬2014-11-03)

*通信作者:熊杰,電話-13512991680,電子郵箱-drxiongjie@163.com

Acupuncture combined with therapeutic equipment on dysphagic patients with cerebral hemorrhage

MA Jinna,QIN Xiaoyong,WANG Zailing,WANG Zhida,XIONG Jie*

(Department of Traditional Chinese medicine,The Affiliated Hospital of Logistics College of

Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300162,China)

Abstract:ObjectiveThe research aims to observe the clinical effect of acupuncture combined treatment with a therapeutic equipment on dysphagic patients after cerebral hemorrhage.MethodsThe 50 dysphagic patients with cerebral hemorrhage were selected and randomly divided into acupuncture group and acupuncture combined with therapeutic equipment group (combination group for short),25 cases in each group.The patients in acupuncture group were given acupuncture treatment,and the patients in combination group were given acupuncture treatment in combination with therapeutic equipment.14 days after treatment,watian drinking water experiment,and the dysphagia scale were used to evaluate the therapeutic effect.ResultsAfter the treatment,swallowing function of the patients in two groups was significantly improved (P<0.01),the score difference among the two groups is statistical significance from the score of combination group (P<0.01),effectiveness of combination group (96.0%)was higher than that of acupuncture group (88.0%) (P<0.05).ConclusionAcupuncture combined with swallowing treatment apparatus can modify swallowing muscle movement disorders through irritating throat,then realize the recovery and reconstruction of swallowing reflex,obviously improve the swallowing function of patient after cerebral hemorrhage.

Keywords:acupuncture;therapeutic equipment of dysphagia;swallow disability;swallowing reflex;cerebral hemorrhage

吞咽障礙是腦血管病常見的并發(fā)癥之一，筆者采用針刺結(jié)合吞咽障礙治療儀法治療腦出血后吞咽障礙取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料2011年9月—2013年9月于我院住院的腦出血后吞咽障礙的患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法，在常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，將其隨機(jī)分成針刺組(25例)和針刺結(jié)合吞咽障礙治療儀組(簡稱“結(jié)合組”)(25例)。針刺組采用單純針刺治療，結(jié)合組采用針刺結(jié)合吞咽障礙治療儀治療。2組患者的性別、平均年齡、平均病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　針刺組和結(jié)合組一般情況比較( n=25)

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》制定的腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；患者知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)吞咽障礙程度評(píng)定，提示存在中度吞咽障礙及以上，患者意識(shí)清楚；為首次發(fā)病;20歲≤年齡≤80歲；從發(fā)病到接受針灸、吞咽障礙治療儀治療病程時(shí)間≤2月。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)1)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者;2)心臟安置金屬架或起搏器者并腦卒中吞咽障礙者；3)有嚴(yán)重并發(fā)癥者；4)針刺穴位或穴位附近皮膚有感染者、電刺激部位感覺障礙者。

2治療方法

2.1針刺組穴位選擇：風(fēng)池、翳風(fēng)、上廉泉、金津、玉液、咽后壁、水溝、通里。操作手法:風(fēng)池、翳風(fēng)針向喉結(jié)，震顫徐入2～2.5寸，施小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以咽喉部麻脹為佳，應(yīng)持續(xù)捻轉(zhuǎn)1～3 min；上廉泉針尖向舌根方向斜刺1.5寸；金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺出血；用3寸以上長針點(diǎn)刺咽后壁；水溝、通里用瀉法。金津、玉液，咽后壁不留針,其余穴位均留針。

2.2結(jié)合組針刺方法同針刺組，配合應(yīng)用吞咽障礙治療儀(美國Chattanooga集團(tuán)公司生產(chǎn)的便攜式的Vitalstim吞咽障礙治療儀，雙向方波，波寬700 ms，電荷1 000 Ω，波幅25 mA，頻率80 Hz)，將電極(蝴蝶電極片)貼于皮膚上—在氣管正中線左右兩側(cè)分別放置1對電極，放置電極時(shí)，旁側(cè)不可過遠(yuǎn)，以避免電流通過頸動(dòng)脈竇，不可貼近胸鎖乳突肌，以免刺激這一肌群；同時(shí)增加兩個(gè)通道的振幅，振幅的固定頻率范圍30～80 Hz;逐漸增加強(qiáng)度直至出現(xiàn)預(yù)期的感覺和運(yùn)動(dòng)肌反應(yīng)刺激，電流強(qiáng)度因人而異，以患者適應(yīng)并能見到有吞咽動(dòng)作為最佳。以上2種治療方法刺激時(shí)間均為30 min，1次/d，14 d為1個(gè)療程。

3療效觀察

3.1觀察指標(biāo)1)洼田氏飲水試驗(yàn)判斷吞咽障礙的程度評(píng)分[2]：以藥杯盛30 mL溫水，令患者像平常一樣喝下，觀察飲水經(jīng)過，并將吞咽障礙分為5級(jí)。1級(jí)：能順利地一口咽下(5 s)，計(jì)1分；2級(jí)：能1次飲完，但超過5 s，或分2次以上，能不嗆咽下，計(jì)2分；3級(jí):能一次咽下，偶有嗆咳，計(jì)3分；4級(jí)：分2次以上咽下，也有嗆咳，計(jì)4分；5級(jí)：屢屢嗆咳,全量咽下困難，計(jì)5分。2)腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表[3]評(píng)估吞咽障礙：不適合任何吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食，1分；僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食，2分；可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食，3分；在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營養(yǎng)，4分；1～2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營養(yǎng)，5分;3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營養(yǎng)，6分；3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營養(yǎng)，7分;除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食，8分；可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)，9分；正常攝食吞咽能力，10分。上述2種方法均在治療前、治療14 d后各進(jìn)行一次評(píng)估。

3.2療效評(píng)定根據(jù)吞咽困難亞量表評(píng)分，基本痊愈：吞咽能力≥9分；顯效:吞咽障礙癥狀明顯改善，吞咽能力6～8分；有效：吞咽障礙癥狀有改善，吞咽能力3～5分；無效：吞咽障礙改善不明顯或無變化，吞咽能力1～2分。

3.3統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4治療結(jié)果

3.4.12組患者洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分比較2組經(jīng)治療后,均能降低洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分，同組內(nèi)治療前后比較，P<0.01；治療14 d后，2組評(píng)分差值比較，P<0.01,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3.4.22組患者吞咽困難亞量表吞咽障礙程度評(píng)分比較2組經(jīng)治療后,均能增加吞咽困難亞量表吞咽障礙程度評(píng)分，同組內(nèi)治療前后比較,P<0.01；治療14 d后評(píng)分差值比較，P<0.01，差異有非常顯著性意義，見表3。

表2　洼田氏飲水試驗(yàn)的比較

注：與本組治療前比較，## P<0.01；與結(jié)合組比較，△△ P<0.01

注:與本組治療前比較，##P<0.01；與結(jié)合組比較，△△P<0.01

3.4.32組患者臨床療效評(píng)定2組腦出血患者經(jīng)治療后，吞咽障礙程度均有明顯改善,針刺組總有效率為88.0%，結(jié)合組為96.0%，2組總有效率比較，P<0.05，療效差異有顯著性，提示結(jié)合組療效明顯優(yōu)于針刺組，見表4。

表4　2組療效比較　例(%)

注：與結(jié)合組比較，#P<0.05

4討論

腦出血患者常因舌咽神經(jīng)等神經(jīng)麻痹，引發(fā)吞咽功能障礙，在進(jìn)食過程中由于誤吸而出現(xiàn)吸入性肺炎和窒息等，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?。祖國醫(yī)學(xué)對腦出血后吞咽障礙的命名尚未規(guī)范，多將其歸屬于“中風(fēng)病”“喑痱”“喉痹”“舌本病”“噎膈”等范疇，病因病機(jī)也多歸屬于中風(fēng)病來進(jìn)行論述。中風(fēng)后吞咽障礙主要是由于本虛標(biāo)實(shí)所致，本虛即肝腎虛衰，水不涵木，氣血無以濡養(yǎng)舌咽，其標(biāo)在于各種原因?qū)е職庋鎭y，痰、瘀等邪閉阻于經(jīng)絡(luò)舌咽所致。本病病位本在腦，標(biāo)在舌咽部，治療上主要以通經(jīng)活絡(luò)、活血調(diào)氣為主[4]。

本研究中治療吞咽障礙穴位是采用的石學(xué)敏院士治療假性球麻痹的一組針灸處方，針刺穴位多取頸咽部穴位，直接刺激腦部通向咽部的經(jīng)絡(luò)穴位，以通經(jīng)活絡(luò)，利咽通竅。邱先蘭[5]認(rèn)為，腦出血會(huì)導(dǎo)致腦微循環(huán)紊亂，腦出血患者甲襞微循環(huán)管襻排列紊亂、數(shù)目減少，管徑變窄。齊丹等[6]認(rèn)為針刺療法可以通過改善腦血管管徑的舒縮功能，從而有效地改善腦微循環(huán)。從神經(jīng)系統(tǒng)的通路來說，針刺具有興奮或調(diào)節(jié)咽部神經(jīng)功能的作用，加速吞咽發(fā)射弧的修復(fù)和重建[7]。現(xiàn)代研究[8]認(rèn)為，針灸刺激能使體內(nèi)產(chǎn)生紅外輻射、微粒子流、電磁及多種“內(nèi)源性藥物因子”等物質(zhì)，使人體線粒體的過氧化氫酶增加，增強(qiáng)細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，修復(fù)損傷腦組織。

KIGER M等[9]認(rèn)為神經(jīng)肌肉電刺激是利用不同電子脈沖來刺激咽肌，引起及協(xié)調(diào)肌肉收縮或模擬自動(dòng)收縮，從而改善或恢復(fù)肌肉刺激功能。

從針刺、吞咽障礙治療儀治療的作用機(jī)理可以看出，在治療上多是刺激咽喉部，以致改善咽喉部血流，使吞咽肌群運(yùn)動(dòng)障礙緩解，增強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)吞咽反射的恢復(fù)和重建。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，2組吞咽功能較治療前均有顯著改善(P<0.01),2組間治療后評(píng)分差值比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)合組臨床療效優(yōu)于單純針刺組(P<0.05)，可見針刺結(jié)合吞咽障礙治療儀治療腦出血后吞咽障礙療效顯著，二者聯(lián)合是一種優(yōu)化的治療方案。但本研究尚有不足之處，該研究療程時(shí)間相對較短，樣本量亦不夠大，所以該法的臨床研究有待進(jìn)一步的補(bǔ)充及完善。

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