氣管切開患者氣管導(dǎo)管一次性拔除與傳統(tǒng)拔管法的效果比較

蘭冬梅禤建鋒南進(jìn)軍

摘要目的：探討針對(duì)氣管切開患者進(jìn)行氣管導(dǎo)管一次性拔除或傳統(tǒng)拔管所產(chǎn)生的不同效果。方法：選擇2013年6月~2014年6月我院收治的接受氣管切開術(shù)治療110例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)拔管方式，試驗(yàn)組應(yīng)用氣管導(dǎo)管一次性拔除方式。將兩種方式產(chǎn)生的效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：按照對(duì)應(yīng)方法進(jìn)行拔管后，試驗(yàn)組患者憋喘、面色發(fā)紺、血氧飽和度、重新置管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用傳統(tǒng)法進(jìn)行拔管，一般需要進(jìn)行多次操作才能成功，封閉后，盡管留有一個(gè)大約2 mm的小孔，但還是對(duì)患者的呼吸道造成了一定的阻礙。這種情況造成患者體內(nèi)外的氣體交換受阻，造成患者憋喘、面色發(fā)紺以及血氧飽和度下降，護(hù)理工作量較大。一次性拔管可以顯著減少護(hù)理工作量，減輕患者痛苦。其重新置管率低，有利于提升手術(shù)效果，促進(jìn)患者預(yù)后，具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞氣管切開；拔管方法；一次性拔管doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.023

收稿日期：(2014-06-18)

收稿日期：(2015-03-18)

臨床上對(duì)危重患者進(jìn)行搶救，經(jīng)常采用到氣管切開術(shù)。該方式可以有效改善患者危急狀態(tài)下的呼吸情況，改善患者氧氣供應(yīng)，為其他手術(shù)方式搶救贏得時(shí)間[1-2]。該類患者既往應(yīng)用傳統(tǒng)方式拔管，對(duì)患者的呼吸道暢通情況造成影響，產(chǎn)生較大的工作量，具有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。我院針對(duì)該類患者進(jìn)行研究，積極實(shí)踐一次性拔管方式，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月~2014年6月我院收治的因喉癌、割喉、小孩喉部異物等行氣管切開術(shù)后患者和重度顱腦外傷患者110例為研究對(duì)象。男66例，女44例。年齡6~65歲，平均(45.21±6.50)歲。所有患者入院時(shí)的格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為6~11分，表現(xiàn)為清醒、中度意識(shí)障礙或者昏迷狀態(tài)?；颊弑憩F(xiàn)為不同程度的誤吸以及呼吸道不通癥狀，均具有呼吸受阻癥狀。為保持其呼吸道通暢，按照常規(guī)方式行氣管切開手術(shù)。在征得本院倫理委員會(huì)審批同意的前提下，將患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡以及昏迷時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

作者單位：513400連州市廣東省連州市人民醫(yī)院

蘭冬梅：女,大專,主管護(hù)師

1.2方法本研究選擇的患者為清醒、中度意識(shí)障礙或者昏迷狀態(tài)，中度意識(shí)障礙或昏迷狀態(tài)，氣管拔管時(shí)間相對(duì)延遲。在予以精心護(hù)理后，患者逐漸脫離危重狀態(tài)，逐漸恢復(fù)意識(shí)，瞳孔基本恢復(fù)正常，產(chǎn)生少量痰液，能自行咳痰，基本恢復(fù)自主呼吸，在這種狀態(tài)下，進(jìn)行氣管拔管手術(shù)[3-4]。(1)對(duì)照組患者均應(yīng)用傳統(tǒng)拔管方式進(jìn)行拔管。在拔管前1周，更換氣管導(dǎo)管型號(hào)(將之前所使用的7.5號(hào)更換成5.5號(hào))，使用2 d，讓患者慢慢適應(yīng)。在確定患者沒有產(chǎn)生任何不適應(yīng)癥狀的條件下，嘗試進(jìn)行堵管。采取經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)用膠布對(duì)導(dǎo)管的外口進(jìn)行封堵，在封堵操作中，要在膠布中間留下一個(gè)小孔，直徑為2 mm左右，確保呼吸暢通。保持對(duì)導(dǎo)管封堵膠布的良好固定，防止不慎滑落進(jìn)入導(dǎo)管，造成患者窒息。在堵管后，要給予一定的觀察時(shí)間，這期間對(duì)患者的呼吸頻率、血氧飽和度情況以及心率情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，如果發(fā)生異常情況，立即通知醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥處理。確保沒有發(fā)生問題后，再拔除導(dǎo)管。(2)試驗(yàn)組患者均應(yīng)用一次性拔管方式，無(wú)對(duì)照組患者過渡時(shí)間。在確定患者病情穩(wěn)定并進(jìn)入康復(fù)期后，一次性將導(dǎo)管直接拔除，對(duì)切口進(jìn)行相應(yīng)敷貼禁閉。

例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為伸舌不居中、部分舌部味覺消失，采取保守治療，未發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。

2.3出院指導(dǎo)患者部分伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，囑患者出院后遵醫(yī)囑控制血壓、血糖在正常范圍。指導(dǎo)患者清淡低脂飲食，注意營(yíng)養(yǎng)均衡，提高機(jī)體抵抗力。多食纖維蔬果，保持大便通暢；保持心情愉悅，情緒穩(wěn)定，避免血壓不穩(wěn)。嚴(yán)格禁煙，避免發(fā)生血管痙攣，血液粘稠度過高等頸動(dòng)脈狹窄的高危因素。告知患者于3個(gè)月后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診進(jìn)行頸動(dòng)脈血管復(fù)查，若出現(xiàn)頭痛頭暈、肢體麻木、言語(yǔ)障礙等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。

3小結(jié)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是目前治療顱外段頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化性狹窄、預(yù)防腦卒中的最常見的手術(shù)方式，護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前做好患者的安全管理，術(shù)后密切觀察切口局部情況，著重預(yù)防頸部出血、腦過度灌注綜合征、腦梗死等并發(fā)癥，使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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(本文編輯馮曉倩)

1.3觀察指標(biāo)拔管后，比較兩組患者的不良反應(yīng)和重新置管情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2或χc2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果(表1)

表1　兩組患者拔管后不良反應(yīng)發(fā)生情況

注：1)為χc2值，2)為χ2值

3討論

針對(duì)接受氣管切開術(shù)治療的患者，應(yīng)用傳統(tǒng)方式進(jìn)行拔管，將產(chǎn)生較多的弊端，具有較大的隱患。在進(jìn)行堵管過程中，要應(yīng)用相關(guān)物品對(duì)導(dǎo)管外口進(jìn)行封閉。在封閉后，盡管留有一個(gè)大約2 mm的小孔，但還是對(duì)患者的呼吸道造成了一定的阻礙。這種情況，造成患者體內(nèi)外的氣體交換受阻，造成患者憋喘、面色發(fā)紺以及血氧飽和度下降等。患者的痰液受阻，不易咳出，極易導(dǎo)致窒息以及缺氧等。在人體結(jié)構(gòu)中，必須要足夠的氧氣供給，其中，腦組織耗氧量極大，大約達(dá)到全身耗氧量的20%~25%左右，一旦缺氧，將導(dǎo)致患者頭痛、煩躁、暈厥以及抽搐等，情況嚴(yán)重者，甚至可能在較短時(shí)間內(nèi)死亡。一定程度的缺氧癥狀，將加重患者的腦水腫程度，導(dǎo)致患者煩躁不安，以至于堵管失敗等。在堵管觀察過程中，護(hù)理人員要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，每間隔一段時(shí)間，要觀察一次患者的心率、呼吸以及血氧飽和度等相關(guān)情況，其工作量大大增加。在這過程中，一旦疏忽，就可能導(dǎo)致患者病情發(fā)生惡化，為醫(yī)患糾紛以及護(hù)患糾紛埋下隱患。

針對(duì)該類患者進(jìn)行一次性拔管，則可以有效避免上述不良情況的發(fā)生。在患者生命體征平穩(wěn)并進(jìn)入康復(fù)期后，直接一次性進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔除，對(duì)切口進(jìn)行相應(yīng)敷貼封閉處理。這種處理方式，可以有效減輕患者痛苦，不會(huì)對(duì)患者的呼吸道暢通情況造成影響，不會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生憋喘、面色發(fā)紺以及血氧飽和度下降的情況，拔管后重復(fù)置管率較低。這種方式，護(hù)理人員的工作量大大減少，也盡可能縮短了氣管導(dǎo)管留置期間所帶來(lái)的感染概率，患者的痛苦減少、其舒適度增加，住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)降低。這種方式，可以有效降低護(hù)患糾紛發(fā)生率以及醫(yī)患糾紛發(fā)生率，具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，按照對(duì)應(yīng)方法進(jìn)行拔管后，試驗(yàn)組憋喘、面色發(fā)紺、血氧飽和度、重新置管情況明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果證明了針對(duì)氣管切開患者進(jìn)行導(dǎo)管一次性拔除的科學(xué)性和有效性。

本研究中的部分患者均已經(jīng)住院較長(zhǎng)時(shí)間，已經(jīng)適應(yīng)了氣管切口構(gòu)建氣道的自主呼吸，拔除氣管后，患者將恢復(fù)以前的鼻腔呼吸。這個(gè)過程是一個(gè)較為困難的過程，患者有可能拒絕拔管。因此，要積極與患者進(jìn)行溝通，為患者介紹拔管的可行性和安全性，介紹經(jīng)典案例以及醫(yī)護(hù)人員的水平經(jīng)驗(yàn)等，幫助患者樹立信心。鑒于這期間的患者表達(dá)較為困難，應(yīng)通過其他方式進(jìn)行溝通，如動(dòng)作表情以及寫字畫畫等，要注意理解患者要表達(dá)的意思，積極滿足其訴求。接受氣管切開術(shù)治療的患者，其咽部受到反復(fù)吸痰以及鼻飼的刺激，可能導(dǎo)致環(huán)狀括約肌受到一定程度的損傷，為反流吸入提供了可能性。因此，要引導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、磕牙等訓(xùn)練，提升吞咽肌肉群的力量，有效預(yù)防拔管后發(fā)生誤吸[5]。拔管后，要對(duì)患者的病情進(jìn)行嚴(yán)密觀察，保持呼吸道暢通，有效防止切口發(fā)生感染。尤其是在拔管后48 h內(nèi)，要對(duì)患者的呼吸情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，提前準(zhǔn)備好急救物資以及藥品等，以備不時(shí)之需。要注意患者是否具有氣道梗阻相關(guān)表現(xiàn)，對(duì)患者的血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確咳痰，保持呼吸順暢。拔管后的創(chuàng)口，要保持清潔衛(wèi)生，如果發(fā)生污染，要及時(shí)對(duì)敷料進(jìn)行更換。拔管后48 h內(nèi)，要對(duì)患者的發(fā)聲行為進(jìn)行控制，少說話或者不說話，盡可能減少切口周圍的震動(dòng)。同時(shí)，要對(duì)患者的頭頸部予以相應(yīng)固定，防止過度運(yùn)動(dòng)或者偏側(cè)，促進(jìn)切口盡快愈合。

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(本文編輯馮曉倩)