呂　翔　陶定波　曹　華　劉佩佩　閻　爍　韓　璐　潘玉坤

1)江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　揚州　225000　2)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　大連　116000

缺血性腦卒中危險人群一級預(yù)防的現(xiàn)狀調(diào)查及隨訪

呂翔1)陶定波2)△曹華2)劉佩佩1)閻爍2)韓璐2)潘玉坤1)

1)江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科揚州2250002)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科大連116000

【摘要】目的了解缺血性腦卒中危險人群的一級預(yù)防現(xiàn)狀，分析影響治療依從性的因素。方法從2013-03—09于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院參加缺血性腦卒中危險因素篩查的患者中篩選出危險人群，收集其臨床特征，調(diào)查慢病的知曉、治療、控制情況, 并于登記后第3個月、第6個月進行隨訪;觀察治療的依從情況，使用多因素Logistic回歸進行分析。結(jié)果本調(diào)查共入組615例缺血性腦卒中危險人群，其高血壓病的知曉率為66.5%，治療率為53.2%，控制率為19.9%；糖尿病的知曉率為44.8%，治療率為38.4%，控制率為17.4%；血脂異常的知曉率為58.2%，治療率為25.5%，控制率為11.0%。3個月隨訪時高血壓、糖尿病、血脂異常的治療依從率分別為75.8%、72.0%、19.8%；6個月時分別為68.6%、56.0%、12.0%。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高齡(OR=1.974,P=0.045)、醫(yī)保(OR=1.973,P=0.047)與高血壓治療依從性好相關(guān)；高齡(OR=4.573,P=0.012)與糖尿病治療依從性好相關(guān)；高齡(OR=3.094,P=0.025)、居住于城市(OR=2.982,P=0.042)與血脂異常治療依從性好相關(guān)。結(jié)論缺血性腦卒中危險人群一級預(yù)防的現(xiàn)狀仍不理想，尤以血脂異常的治療和依從性最差。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中；一級預(yù)防；現(xiàn)狀調(diào)查；依從性

1對象和方法

1.1對象來源調(diào)查對象來源于2013-03—09在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于門診參加缺血性腦卒中危險因素篩查的患者615例，年齡(59.7±8.8)歲，男205例(33.3%)，女410例(66.7%)。高齡(≥65歲)158例(25.7%)，吸煙史123例(20.0%)，過量飲酒52例(8.5%)，肥胖(BMI≥28)85例(13.8%)，早發(fā)缺血性心血管病家族史44例(7.2%)，高血壓376例(61.1%)，血脂異常337例(54.8%)，周圍血管病14例(2.3%)，房顫8例(1.3%)，冠心病69例(11.2%)，偏頭痛17例(2.8%)，頸部動脈狹窄83例(13.5%)，睡眠呼吸暫停17例(2.8%)。

納入標準：(1)年齡≥45歲。(2)具有高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、吸煙史等卒中危險因素一項及以上。(3)尚未出現(xiàn)過包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)在內(nèi)的腦血管事件。排除標準：(1)既往有腦梗死、TIA的患者。(2)合并有血液系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎功能損害者。(3)有精神分裂癥、嚴重抑郁癥等不能配合調(diào)查者。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查方法：記錄入組人群的一般資料(性別、年齡、身高、體質(zhì)量、居住地、家庭人均月收入、受教育水平、醫(yī)保類型)，既往史，個人史，家族史及脈搏、血壓、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等信息。調(diào)查患者對高血壓病、糖尿病、血脂異常的知曉、治療、控制情況，和就診后的醫(yī)囑情況。門診處方率定義為門診醫(yī)師針對相應(yīng)慢病予以正規(guī)處方治療的人數(shù)占本次確診人數(shù)的百分比。所有入組患者均填寫知情同意書。

1.2.2隨訪方法：于首次調(diào)查后的第3個月及第6個月對入組人群進行隨訪，觀察患者的治療依從情況，記錄不依從的原因。依從定義為隨訪時仍使用對應(yīng)慢病的治療藥物為依從，停用為不依從；依從率定義為隨訪時仍使用相應(yīng)慢病治療藥物的人數(shù)占隨訪人群中首次門診時已給予正規(guī)處方治療的人數(shù)的百分比。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗，分析影響因素時采用多因素Logistic回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1缺血性腦卒中危險人群一級預(yù)防現(xiàn)狀知曉率、治療率、門診處方率各組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　危險人群高血壓、糖尿病、血脂異常一級預(yù)防現(xiàn)狀

注：3組間相比較，*P<0.05；高血壓、糖尿病組分別與血脂異常組比較，#P<0.05

2.2缺血性腦卒中危險人群一級預(yù)防的隨訪情況3個月隨訪時死亡3例，失訪7例，共605例患者均完成了隨訪；6個月隨訪時死亡2例，失訪4例，共599例患者完成隨訪。入組時確診高血壓、糖尿病、血脂異常的人數(shù)分別為376例、172例、337例，3個月隨訪時分別為367例、171例、332例，其中第一次就診后服藥的總?cè)藬?shù)分別為298例、75例、121例，3個月隨訪時仍在服藥的分別為226例、54例、24例，依從率分別為75.8%、72.0%、19.8%。6個月隨訪時高血壓、糖尿病、血脂異常的人數(shù)分別為363例、169例、328例，其中第一次就診后服藥的總?cè)藬?shù)為分別為296例、75例、120例，隨訪時仍在服藥的分別為203例、42例、12例，依從率分別為68.6%、56.0%、12.0%。高血壓組、糖尿病組的3個月及6個月依從率與血脂異常組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，3組6個月的依從率與自身3個月比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　危險人群高血壓、糖尿病、血脂異常的隨訪情況

注：6個月依從率各組間比較、6個月和3個月自身比較，*P<0.05；3個月依從率高血壓、糖尿病組分別與血脂異常組比較，#P<0.05

2.3影響缺血性腦卒中危險人群治療依從性的因素經(jīng)調(diào)查危險人群未規(guī)律服藥的主要三個原因是自我感覺良好(49.4%)，忘記服藥(20.7%)，復(fù)查指標正常(18.2%)。將3個月隨訪時治療依從作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高齡(OR=1.974,P=0.045)、醫(yī)保(OR=1.973,P=0.047)是高血壓治療依從性好的保護因素；高齡(OR=4.573,P=0.012)是糖尿病治療依從性好的保護因素；高齡(OR=3.094,P=0.025)、居住在城市(OR=2.982,P=0.042)是血脂異常治療依從性好的保護因素，見表3。

表3　3個月隨訪時高血壓、糖尿病、血脂異常治療依從性的多因素Logistic回歸分析

3討論

本次調(diào)查顯示，高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙是缺血性腦卒中危險人群攜帶比例較高的可干預(yù)因素，高血壓、血脂異常、糖尿病仍為缺血性腦卒中危險人群的首要防控對象。高血壓和腦卒中的發(fā)病、死亡密切相關(guān)，一項于2000年到2001年由亞洲國際心血管病合作研究主持的流行病學(xué)調(diào)查顯示中國成人高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%，控制率為8.1%[1]。而本次研究中危險人群的知曉率為66.5%，治療率為53.2%，控制率為19.9%，各項指標均較其有所提高。其原因可能是前者的調(diào)查對象為不同區(qū)域的自然人群，而本次調(diào)查的對象是缺血性腦卒中危險因素攜帶者，危險人群對自身健康的關(guān)注程度本身就較高；且我國近年來針對高血壓病的社區(qū)篩查工作和健康普及教育有所加強。Danaei G[2]等的研究也表示中國乃至東亞地區(qū)，甚至全球的血壓水平目前均成下降趨勢，這一結(jié)果印證了高血壓的控制率已較前提高。腦卒中在2型糖尿病患者中的發(fā)病率比正常人群高1~3倍，且致死率、致殘率更高[3]。本次研究危險人群糖尿病的知曉率為44.8%，治療率為38.4%，控制率為17.4%；而有調(diào)查顯示1998年我國成人糖尿病的知曉率為33.3%，治療率為27.2%，控制率9.7%[4]。本次調(diào)查糖尿病的知曉率、治療率、控制率均比后者高，這一結(jié)果同樣應(yīng)與危險人群對自身健康更重視，以及近年國家、家庭均提高了對糖尿病的重視程度有關(guān)。血脂異常是動脈粥樣硬化過程的主要參與者，是腦血管病變的重要因素[5]。目前全球高膽固醇血癥已呈下降趨勢，而中國人群的血清膽固醇卻以每10年0.08~0.09 mmol/L升高[6]。本次研究中，血脂異常的知曉率為58.2%，治療率為25.2%，控制率為11.0%；而2010年中國疾控中心在國內(nèi)31個省市進行的調(diào)查則顯示中國成人血脂異常的知曉率為10.93%，治療率為6.84%，控制率為3.53%[7]。除去因調(diào)查人群差別的影響外，血脂異?；颊咧委熉实拿黠@提高應(yīng)與腦卒中一級預(yù)防指南及血脂異常防治指南在國內(nèi)的積極推廣密切相關(guān)[8]。在常見慢病的橫向比較中，危險人群高血壓病的知曉率、治療率和門診處方率均最高(P<0.05)。我們考慮其原因可能是：(1)相較于糖尿病和血脂異常的有創(chuàng)檢查，高血壓病只需進行無創(chuàng)檢查，容易被大眾接受，且較便捷。(2)相對于糖尿病和血脂異常，高血壓病的健康教育、人群篩查均在國內(nèi)進行的最早，覆蓋的面也最廣。(3)臨床醫(yī)師，尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)師對降壓藥品的認識程度也高于其他二者。與國內(nèi)外的多數(shù)調(diào)查結(jié)果相同，血脂異常的治療率、門診處方率在三大慢病中最低(P<0.05)。2004年面向5 000多名醫(yī)師的中國膽固醇教育計劃曾統(tǒng)計出，43.3%的醫(yī)師不清楚血脂篩查的適用對象，42.4%的醫(yī)師不對療效進行監(jiān)測；32.4%的醫(yī)師不清楚降脂治療的優(yōu)先目標，12.9%的醫(yī)師對冠心病治療的低密度脂蛋白目標值不了解，20.5%的醫(yī)師以為在血脂達標后就可立即減量或停藥[9]，可見醫(yī)師本身對血脂異常的規(guī)范化治療認識欠缺。宋波[10]等有關(guān)卒中二級預(yù)防的一項研究也顯示他汀類藥物的依從率僅為38.3%。對4 782名中國缺血性卒中住院患者進行的多中心研究顯示，住院患者他汀類藥物應(yīng)用率為31%，3個月隨訪時為21%，12個月隨訪時為17%；與此相對應(yīng)，降壓藥物的應(yīng)用率分別為63%，63%，61%[11]。大部分患者對調(diào)脂藥物作用的認識僅僅停留在降低血脂上，而不了解其穩(wěn)定斑塊，延緩動脈粥樣硬化的作用[12]，這可能是降脂治療依從性差的主要原因，應(yīng)強化這部分知識的教育。

本文Logistic回歸分析顯示，者的高血壓病治療依從性與高齡、醫(yī)保有關(guān)，糖尿病治療依從性與高齡有關(guān)，血脂異常治療依從性與高齡、居住地有關(guān)。高齡是三者的共同保護因素,這應(yīng)該與高齡患者病痛多，本身對疾病比較重視有關(guān)，陳首英[13]等的一項有關(guān)慢病的研究持相同觀點。瑞典Asberg[14]的一項調(diào)查也表示腦卒中住院患者調(diào)脂藥物的使用與年齡相關(guān)。而高血壓病的治療依從性還與醫(yī)保有關(guān)，這可能與我國大部分城市已將高血壓納入了醫(yī)保的慢性病門診統(tǒng)籌報銷有關(guān)。南京軍區(qū)總醫(yī)院的一項研究也提示我國基本醫(yī)療保障制度的完善促進了患者對高血壓的治療依從性[15]。血脂異常的治療依從性還與居住地有關(guān)，這一點符合我們的預(yù)期。不同于降壓藥和降糖藥的普及程度，對預(yù)防腦卒中有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的降脂藥物如他汀類[16]，在農(nóng)村地區(qū)難以買到，從而影響了患者的依從性，這提醒我們我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保健網(wǎng)仍需進一步完善。由于研究條件的限制，本研究存在一定的局限性：(1)為單中心研究；(2)研究對象目前僅為在自愿參加篩查的人群中選取的缺血性腦卒中危險人群，故存在一定的選擇性偏倚。

4參考文獻

[1]顧東風(fēng)，Jiang HE，吳錫桂，等.中國成年人高血壓患病率、知曉率、治療和控制狀況[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2003,37(2)：84-89.

[2]Danaei G, Finucane MM, Lin JK, et al. National, regional, and global trends in systolic blood pressure since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5. 4 million participants[J].The Lancet, 2011, 377(9 765): 568-577.

[3]Birrer M. Macoangiopathy in diabetes mellitus [J].Vasa, 2001, 88(7B):38J-42J.

[4]武陽豐,謝高強,李瑩,等.中國部分中年人群糖尿病患病率、知曉率、治療率及控制率現(xiàn)況調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志,2005,26(8):564-568.

[5]劉楠,劉薇,王靜.腦卒中急性期血管病與血脂的相關(guān)性研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2013,16(18)：16-18.

[6]Farzadfar F, Finucane MM, Danaei G, et al.National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 3.0 million participants[J].The Lancet, 2011,377(9 765): 578-586.

[7]李劍虹,王麗敏,米生權(quán),等.2010年我國成年人血脂異常知曉率和治療率及控制率調(diào)查[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,46(8):687-691.

[8]Ovbiagele B,Schwamm LH,Smith EE,et al.Recent nationwide trends in discharge statin treatment of hospitalized patients with stroke[J]. Stroke,2010,41(10):1 508-1 513.

[9]胡大一，王家宏.我國血脂異常防治現(xiàn)狀[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009,29(1)：2-4.

[10]宋波,楊光,高遠,等.他汀類藥物在缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防中的應(yīng)用現(xiàn)狀及其依從性[J].中華神經(jīng)科雜志, 2012, 45(2): 107-111.

[11]Wei JW, Wang JG, Huang Y,et al. Secondary prevention of ischemic stroke in urban China[J]. Stroke, 2010,41(5): 967-974.

[12]劉付安.糖尿病并腦卒中二級預(yù)防應(yīng)用他汀類藥物的臨床觀察[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(9):61-62.

[13]陳首英,尹博英,李貞潔,等.影響高血壓患者服藥依從性因素調(diào)查[J].高血壓雜志,2003, 11(5): 486-488.

[14]Asberg S,Henriksson KM,Farahmand B, et al. Ischemic Stroke and Secondary Prevention in Clinical Practice: a cohort study of 14,529 patients in the Swedish Stroke Register[J].Stroke,2010,41(7):1 338-1 342

[15]胡容,劉亞紅,張婕，等.社區(qū)缺血性卒中后患者抗高血壓藥物治療依從性研究[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(4):269-272.

[16]Sillesen H,Amarenco P,Hennerici MG,et al.Atorvastatin Reduces the Risk of Cardiovascular Events in Patients With Carotid Atherosclerosis A Secondary Analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Trial[J].Stroke,2008, 39(12):3 297-3 302.

(收稿2014-11-20)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2015)22-0044-03

通訊作者：△陶定波，E-mail：db_tao@126.com