黃仕英　馬燕飛　盧冠銘　陸金蘭　李天資　陳永誠　胡慶紅　王淑嫻　余艷蓉

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院　1.麻醉科，2.乳腺甲狀腺外科， 廣西 百色 533000)

老年女性乳腺癌根治術(shù)中氟-芬和氯胺酮全憑靜脈麻醉的臨床效果與安全性*

黃仕英1馬燕飛2盧冠銘2陸金蘭2李天資2陳永誠2胡慶紅2王淑嫻2余艷蓉2

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.麻醉科，2.乳腺甲狀腺外科， 廣西 百色 533000)

【摘要】目的觀察老年女性乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用氟-芬合劑與氯胺酮全憑靜脈麻醉的臨床效果及安全性，為后期應(yīng)用提供參考。方法選取我院收治的80例老年女性乳腺癌患者為研究對象，患者均行乳腺癌根治手術(shù)及全憑靜脈麻醉，按照麻醉藥物不同將患者分為實驗組與對照組各40例，對照組行七氟醚靜吸復(fù)合麻醉，實驗組予氟-芬合劑及氯胺酮行全憑靜脈麻醉，觀察兩組患者麻醉前后的一般情況。結(jié)果實驗組麻醉前至停氧后的血氧飽和度比較，差異有顯著性(P<0.01)；組間在術(shù)后拔管時間、呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、蘇醒期(疼痛、躁動、導(dǎo)管不耐受)及滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論老年女性乳腺癌患者行根治手術(shù)時給予氯胺酮及氟-芬合劑進(jìn)行全憑靜脈麻醉的效果顯著，患者生命體征平穩(wěn)，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】氯胺酮； 全憑靜脈麻醉； 老年； 乳腺癌根治術(shù)； 安全性

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一[1]，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高以及手術(shù)方式的不斷完善，部分患者在術(shù)后發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或是局部復(fù)發(fā)，給患者的生活及生命帶來了嚴(yán)重影響。乳腺癌的癌細(xì)胞容易通過淋巴結(jié)及血液發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以針對乳腺癌的治療需及時有效。外科手術(shù)是治療乳腺癌的重要手段之一，其中乳腺癌根治術(shù)治療乳腺癌具有理想效果，但對患者身體、局部都會造成較大創(chuàng)傷，對麻醉也有更高要求。為探究乳腺癌患者應(yīng)用氟-芬合劑及氯胺酮全憑靜脈麻醉效果，我們對住院治療的80例老年女性乳腺癌患者進(jìn)行了研究，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月～2013年3月收治的80例老年女性乳腺癌患者為研究對象，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，臨床主要表現(xiàn)為乳頭于皮膚內(nèi)陷、乳腺包塊、腋窩淋巴結(jié)脹腫等，均由冷凍病理檢查確診為乳腺癌。根據(jù)麻醉藥物不同分為實驗組和對照組各40例。對照組年齡65～83歲，平均(75.8±7.6)歲；病程12d～12年，平均(12.7±4.2)個月；腫塊直徑0.5～8cm，平均(3.9±0.5)cm；病變部位：中央6例，內(nèi)上象限5例，外上象限22例，內(nèi)下象限4例，外下象限3例；淋巴結(jié)分布：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)20例，粘連固定5例，可活動15例。實驗組年齡68～89歲，平均(76.3±5.8)歲；病程11～13年，平均(11.2±1.7)個月；腫塊直徑0.6～8cm，平均(3.8±0.6)cm；病變部位：中央7例，內(nèi)上象限5例，外上象限21例，內(nèi)下象限3例，外下象限4例；淋巴結(jié)分布：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)21例，粘連固定4例，可活動15例。實驗組與對照組基線資料(臨床癥狀、年齡、性別、腫瘤直徑、病程、病變部位、淋巴結(jié)分布等)比較，均不具有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲者。②對研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者。②重要臟器功能嚴(yán)重障礙者。③患有嚴(yán)重心腦血管病癥者[2]。

1.3麻醉方法兩組患者均行乳腺癌根治手術(shù)。對照組行靜吸復(fù)合麻醉，氧流量3L/min，吸入七氟醚濃度為1.5%，并予丙泊酚4.0mg/(h·kg)連續(xù)靜注。之后根據(jù)患者體重分別予0.08mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5mg/kg阿曲庫銨、2.0mg/kg丙泊酚、3μg/kg芬太尼行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中據(jù)麻醉狀況確定是否追加芬太尼、阿曲庫銨以維持麻醉。實驗組采用全憑靜脈麻醉，將氟哌利多和芬太尼按照50∶1的比例制成氟-芬合劑，患者先靜注0.3mg阿托品+2mg咪唑安定，之后面罩吸氧3L/min，常規(guī)消毒鋪巾后予氯胺酮1mg/kg、氟-芬合劑2ml靜注行麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)在2～3min后即開始手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者麻醉情況、生命體征等變化，必要時可分次推注0.6mg/kg氯胺酮。術(shù)中在行皮瓣游離和腋窩頂淋巴結(jié)清掃時，應(yīng)分別予以1ml氟-芬合劑推注。

1.4觀察指標(biāo)觀察并記錄患者麻醉前、麻醉誘導(dǎo)3min后，術(shù)中10、30min，術(shù)后、蘇醒期、停止吸氧3min等時段的心率、動脈壓、血氧飽和度等，同時記錄患者呼吸恢復(fù)、蘇醒、拔管等時間，觀察患者對導(dǎo)管的耐受情況、蘇醒期躁動、疼痛及滿意度等。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)收集與處理均由我院數(shù)據(jù)處理中心進(jìn)行，并采用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)時間比較兩組患者的呼吸恢復(fù)時間、拔管時間及蘇醒時間比較，均存在差異(均P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較±s)

2.2蘇醒期一般情況比較實驗組患者在蘇醒期疼痛、躁動以及導(dǎo)管不耐受情況、滿意度等方面均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者蘇醒期一般情況比較[n(×10-2)]

2.3實驗組患者不同時段的心率、血氧飽和度及動脈壓分析，見表3。

表3　實驗組患者心率、血氧飽和度及動脈壓水平分析±s)

3討論

乳腺癌是在乳腺上皮組織中發(fā)生的一種惡性腫瘤，有數(shù)據(jù)顯示，我國的乳腺癌發(fā)生率在惡性腫瘤中居第6位，第十九屆全國腫瘤防治宣傳周公布的數(shù)據(jù)顯示乳腺癌發(fā)病率已位居女性腫瘤第1位[1,2]。乳腺癌的發(fā)生率和致死率都呈逐年上升趨勢，但乳腺癌發(fā)生的機(jī)制并不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其相關(guān)因素有[3]：①較長時間內(nèi)存在內(nèi)/外源性雌激素刺激，女性月經(jīng)過早、過晚以及生育史(未生育、晚育)等都會對患者雌激素產(chǎn)生影響。②機(jī)體感染病毒，主要指RNA類致癌病毒。③患者有乳腺非典型性增生。④患者的家族遺傳史，例如母親、姐妹中的乳腺癌史。⑤營養(yǎng)、輻射等因素。

目前乳腺癌的治療方式主要以外科手術(shù)為主，其中最為標(biāo)準(zhǔn)、使用頻率較高的就是乳腺癌根治術(shù)[4]。該術(shù)式治療可徹底清除乳腺癌病灶、淋巴結(jié)等，顯著延長患者的生存時間，術(shù)后輔助性化療則能有效控制腫瘤擴(kuò)散、增生等。同時制定手術(shù)方案時還應(yīng)綜合考慮患者病灶位置、病情程度等。乳腺癌根治術(shù)雖具有一定治療效果，但對患者機(jī)體產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，因此選擇一種理想的麻醉方式就顯得尤為重要，不僅有利于降低術(shù)后疼痛程度，還可促進(jìn)患者創(chuàng)口康復(fù)。全憑靜脈麻醉也就是通過靜脈麻醉藥物來達(dá)到麻醉效果的一種方式。該麻醉方式的用藥原則是通過鎮(zhèn)靜、催眠藥物的最小劑量實現(xiàn)術(shù)中患者無意識、無知曉，同時輔以足量鎮(zhèn)痛藥物以緩解患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。李顯才等[5]研究認(rèn)為，靜脈麻醉具有鎮(zhèn)痛效果完全、患者舒適度高的顯著優(yōu)勢。

氟-芬合劑屬臨床上常用的一種神經(jīng)鎮(zhèn)痛類藥物，由神經(jīng)安定藥(氟哌利多)和鎮(zhèn)痛藥(芬太尼)按照50:1混制而成，具有良好的抗精神緊張作用[6]。氟哌利多可對邊緣系統(tǒng)、皮質(zhì)下中樞、椎體系統(tǒng)、下丘腦產(chǎn)生抑制作用，但并不影響網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中上行激活系統(tǒng)的功能，因此鎮(zhèn)靜作用較為顯著，應(yīng)用后患者對外界刺激表現(xiàn)為淡漠，但仍然具有醒覺狀態(tài)的意識。Driedger SM等認(rèn)為[7]，氟哌利多還能有效穩(wěn)定心血管功能，且對呼吸系統(tǒng)無抑制作用。單獨應(yīng)用時在靜滴2min左右見效，20min內(nèi)可達(dá)峰值，其有效期可長達(dá)4小時[8]。芬太尼是阿片類受體的強(qiáng)效激動劑，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果，對心血管幾乎無影響，注射速度過快、大劑量應(yīng)用時可能導(dǎo)致呼吸抑制。芬太尼能快速產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)時間短，注射后5min內(nèi)便能達(dá)到峰值[9]。許宏亮[10]認(rèn)為，氟哌利多和芬太尼在麻醉中的聯(lián)合應(yīng)用，可降低患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。胺碘酮具有良好鎮(zhèn)痛效果，但易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起癲癇發(fā)作。本研究在氟-芬合劑基礎(chǔ)上應(yīng)用氯胺酮，能有效消除患者癲癇的發(fā)生。其原因是氟-芬合劑能增強(qiáng)氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用和時效，可減輕氯胺酮用量，進(jìn)而可顯著減少氯胺酮副作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者的心率、動脈壓、血氧飽和度在麻醉后、術(shù)中均保持平穩(wěn)狀態(tài)，但血氧飽和度在麻醉誘導(dǎo)后有明顯降低(P<0.05)。究其原因可能是氯胺酮協(xié)同了氟-芬合劑抑制呼吸的作用。在吸氧停止后實驗組患者平均血氧飽和度為94.9%，遠(yuǎn)低于麻醉前的97.3%。其原因可能是麻醉藥物還未完全代謝，呼吸抑制作用延遲而致。因此，此類患者在回病房時應(yīng)充分給氧，提高血氧飽和度；在回到病房后還可持續(xù)給予面罩吸氧，確?；颊甙踩?。本研究還顯示，實驗組與對照組在術(shù)后拔管時間、呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、蘇醒期疼痛、躁動、導(dǎo)管不耐受及滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步證實氯胺酮聯(lián)合氟-芬合劑應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)具有顯著效果。

4結(jié)論

老年女性乳腺癌患者行乳腺癌根治術(shù)時應(yīng)用氟-芬合劑、氯胺酮實施全憑靜脈麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛作用，安全，有效，且費(fèi)用更低，具有臨床推廣應(yīng)用價值。但術(shù)中需注意維持患者氣道通暢，防止并發(fā)癥發(fā)生。

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Clinical effect and safety of Droperidol/Fentanyl and ketamine on radical mastectomy of older womenHUANG Shiying1,MA Yanfei2,LU Guanming2,etal

(1.DepartmentofAnesthesia,TheAffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversity,Baise533000,Guangxi,China;

2.DepartmentofMammaryGlandThyroidSurgery,TheAffiliatedHospitalYoujiangMedical

University,Baise533000,Guangxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect and safety of droperidol/Fentanyl and ketamine on radical mastectomy of older women. Methods80 elderly female patients were selected as the research objects. The patients were treated with breast cancer radical surgery and by venous anesthesia. According to the different anesthetic, the patients were divided into experimental group and control group, 40 cases in each group. The control group was treated with sevoflurane anesthesia. The experimental group was treated with droperidol/Fentanyl and ketamine. The general indexes were observed before and after anesthesia.ResultsThe blood oxygen saturation of the two groups was significantly different (P<0.01). The postoperative extubation time, breathing recovery time, wake up time, the pain, restlessness and catheter intolerance of wake up period, degree of satisfaction of the two group were different (P<0.05).ConclusionIt is effective and safe to treat female elderly patients with breast cancer radical surgery with droperidol/Fentanyl and ketamine.

【Key words】Ketamine; Total intravenous anesthesia; Old age; Breast cancer radical surgery; Security

(收稿日期：2014-11-28; 修回日期： 2015-07-30； 編輯： 母存培)

通訊作者：盧冠銘,Tel:13316844844

基金項目：廣西衛(wèi)生廳科研基金(Z2010092,Z2014519)

【中圖分類號】R 614.2+4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.015