趙艷華　路璐

[提要] 隨著人口老齡化及高齡化進(jìn)程的加快、醫(yī)療費(fèi)用以及護(hù)理費(fèi)用的不斷攀升、家庭結(jié)構(gòu)的小型化等諸多因素，使得老年人的醫(yī)護(hù)需求開始越來越受到人們的關(guān)注。本文就保障對(duì)象、資金來源、保障內(nèi)容，保障待遇等方面，比較分析日本、以色列的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，評(píng)價(jià)其運(yùn)行效果，并提出該制度對(duì)中國積極老齡化戰(zhàn)略的啟示。

關(guān)鍵詞：老齡化；高齡化；長期護(hù)理保險(xiǎn)

本項(xiàng)研究為河北省高等學(xué)校社科研究2014年度項(xiàng)目：“河北省人口老齡化下養(yǎng)老服務(wù)供給模式優(yōu)化研究——基于福利多元主義視角”（課題立項(xiàng)編號(hào)：SZ141026）

中圖分類號(hào)：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2015年10月21日

一、日以長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立

世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為，長期護(hù)理的目的在于“保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)”。歐美日等國家設(shè)立該項(xiàng)制度就是為持續(xù)的患有慢性疾病的人群提供醫(yī)護(hù)服務(wù)，滿足其生活不能自理的需求。為應(yīng)對(duì)人口老齡化及高齡化老年人口長期護(hù)理需求的日漸增長，歐美等國家先后頒布了相關(guān)長期護(hù)理保險(xiǎn)法案，建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。美國、法國先后于20世紀(jì)70、80年代設(shè)立了長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)；荷蘭于1968年頒布了長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)法，以色列在1988年、德國1995年、盧森堡1998年、日本2000年、韓國2008年都先后頒布了社會(huì)化的長期護(hù)理保險(xiǎn)法案，建立了長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度。

二、日以長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行特征比較

在建立護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家，根據(jù)實(shí)施主體的不同存在兩種運(yùn)作模式：一是由政府作為管理主體，采用強(qiáng)制保險(xiǎn)方式，屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，以德國、日本和以色列為代表；二是由商業(yè)保險(xiǎn)公司作為經(jīng)營主體采用自愿保險(xiǎn)方式，屬于商業(yè)保險(xiǎn)范疇，以美國為代表。下面就日本、以色列的社會(huì)保險(xiǎn)類型的護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行特征進(jìn)行對(duì)比分析。

1、資金來源。日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度采用多方籌資的方式，被保險(xiǎn)者繳納50%的保險(xiǎn)費(fèi)，另外公費(fèi)負(fù)擔(dān)50%。公費(fèi)中，中央政府占25%，都道府縣和市町村各占12.5%。保險(xiǎn)費(fèi)中，33%來自于40～64歲的人員，17%來自65歲以上的人員。

以色列于1988年開始實(shí)施《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》，是世界上第一個(gè)實(shí)行以家庭護(hù)理保險(xiǎn)為主的社會(huì)化護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家。以色列法律曾規(guī)定，雇主和雇員每月各繳納工資的0.1%作為護(hù)理保險(xiǎn)基金。但是，政府出于減輕雇主負(fù)擔(dān)和降低勞動(dòng)成本的考慮，目前雇主繳費(fèi)率有所下降，不足0.1%的部分由政府補(bǔ)償。

2、長期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)象。日本實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)的主體是市町村和特別區(qū)，被保險(xiǎn)者是在該市町村有住所的40歲以上的全體國民，其中65歲及以上的國民為第一號(hào)保險(xiǎn)者，40～64歲的醫(yī)療保險(xiǎn)加入者為第二號(hào)保險(xiǎn)者。第一號(hào)保險(xiǎn)者待遇享受權(quán)利隨護(hù)理需求的產(chǎn)生而自動(dòng)產(chǎn)生；而第二號(hào)保險(xiǎn)者的護(hù)理需求則限制在癡呆、腦血管等15種疾病范圍之內(nèi)。

以色列女性60歲、男性65歲開始享受護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。護(hù)理服務(wù)主要針對(duì)低收入和中低收入的老年人。高收入的老年人并不能享受政府所舉辦的護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，只能選擇私人護(hù)理保險(xiǎn)公司提供的服務(wù)。

3、長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇。日本護(hù)理保險(xiǎn)預(yù)算依據(jù)護(hù)理等級(jí)而定，每月保險(xiǎn)費(fèi)支出“要支援”為6萬日元左右、“要護(hù)理1”為17萬日元左右、“要護(hù)理2”為20萬日元左右、“要護(hù)理3”為26萬日元左右、“要護(hù)理4”為31萬日元左右、“要護(hù)理5”為35萬日元左右。這些費(fèi)用中，90%來自護(hù)理保險(xiǎn)基金，10%則由被護(hù)理人員自付。如果利用設(shè)施服務(wù)，還需要另外支付伙食費(fèi)和日常生活費(fèi)，個(gè)人支出的月額上限為37，200日元。

以色列長期護(hù)理保險(xiǎn)數(shù)額取決于護(hù)理依賴程度，大部分依賴者為全國平均工資的25%，完全依賴者為37.5%。一般情況下，長期護(hù)理費(fèi)直接支付給提供護(hù)理服務(wù)的組織機(jī)構(gòu)，而非個(gè)人。只有在護(hù)理服務(wù)無法獲得或由其家庭實(shí)施護(hù)理時(shí)，被護(hù)理人才可以得到上述金額的80%。殘疾人的護(hù)理補(bǔ)貼因?qū)ψo(hù)理人的依賴程度不同數(shù)額分為3個(gè)等級(jí)，即相當(dāng)于全部殘疾人單人養(yǎng)恤金的50%、100%和150%，對(duì)家庭婦女則為30%、60%和90%。

4、護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的提供。日本長期護(hù)理服務(wù)分為兩種護(hù)理類型：一是居家護(hù)理；二是專門機(jī)構(gòu)護(hù)理。居家護(hù)理是上門為老人提供護(hù)理性服務(wù)，居家護(hù)理的老年人多數(shù)屬于“要護(hù)理1”，其主要護(hù)理內(nèi)容為：每周進(jìn)行1次訪問護(hù)理、1次訪問看護(hù)、1次設(shè)施康復(fù)訓(xùn)練；專門機(jī)構(gòu)護(hù)理是老人入住特定的機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)。專門機(jī)構(gòu)有“老人護(hù)理保健機(jī)構(gòu)”、“護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等，在專門機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人可享受6個(gè)不同等級(jí)的護(hù)理服務(wù)，即“要支援”、“要護(hù)理1”“、要護(hù)理2”、“要護(hù)理3”、“要護(hù)理4”、“要護(hù)理5”。每一護(hù)理等級(jí)都有具體的護(hù)理費(fèi)用規(guī)定。

以色列的護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)采取“半市場(chǎng)化”方式運(yùn)作，既有政府組織，也有非政府組織，后者包括自愿的非營利性組織和營利性組織。法律給予享受服務(wù)的種類以優(yōu)先權(quán)，如給老年人的個(gè)人護(hù)理和家務(wù)提供直接服務(wù)。如果享受不到這些服務(wù)，可以津貼的形式代替。家庭護(hù)理服務(wù)傾向于那些完全或部分靠別人幫助才能完成日常生活的體弱老年人。專門護(hù)理傾向于減輕家庭護(hù)理的負(fù)擔(dān)，諸如老年人洗澡、穿衣、營養(yǎng)和在家移動(dòng)，以及對(duì)老年人可能遇到潛在危險(xiǎn)的保護(hù)。

三、日以長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果

由于中國目前還沒有全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，因此其實(shí)際運(yùn)行效果和實(shí)證研究主要來自國外，國內(nèi)研究主要停留在規(guī)范研究層面，實(shí)證研究比較少?？傮w來看，其運(yùn)行效果主要為該制度的利與弊兩方面。該制度運(yùn)行弊端主要是道德風(fēng)險(xiǎn)問題和成本較高。Richard Wager和William Crelman（2004）從道德風(fēng)險(xiǎn)的角度分析了長期護(hù)理保險(xiǎn)中的一些固有缺陷，認(rèn)為長期護(hù)理機(jī)構(gòu)本質(zhì)上仍然是商業(yè)盈利性質(zhì)，其追逐利潤的本質(zhì)將忽視被護(hù)理者的利益，而且其護(hù)理水平未必能夠達(dá)到醫(yī)學(xué)上的標(biāo)準(zhǔn)。此外，被護(hù)理者家屬與護(hù)理機(jī)構(gòu)之間信息不對(duì)稱情況的存在，導(dǎo)致護(hù)理機(jī)構(gòu)可以對(duì)對(duì)方進(jìn)行欺騙，造成不必要的損失。Christopher M Murtaugh、Brenda C.Spillman和Mark J.Warshawsky（2001）對(duì)美國的數(shù)據(jù)進(jìn)行了實(shí)證分析，有效地將年金與長期護(hù)理保險(xiǎn)兩種產(chǎn)品糅合到一起開發(fā)一種新型保障產(chǎn)品，該種產(chǎn)品能夠有效地降低成本。

該制度運(yùn)行利好主要是提高了老年人的生活質(zhì)量、減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和增加了就業(yè)崗位。在日本該制度實(shí)施不到一年，護(hù)理保險(xiǎn)在日本社會(huì)就獲得了85%的民眾支持率。由于被保險(xiǎn)人都不同程度的承擔(dān)了繳費(fèi)義務(wù)，從而減輕了需護(hù)者及其親屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了需護(hù)者的生活質(zhì)量。同時(shí)日本中央財(cái)政節(jié)省資金達(dá)4萬億日元，老年人從普遍性的住院護(hù)理轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭護(hù)理，減少了新建福利設(shè)施的費(fèi)用。另據(jù)日本有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，僅在2000年財(cái)政收入中有4.2億日元就來自護(hù)理產(chǎn)業(yè)，并對(duì)日本以5%速度上升的失業(yè)率起到了緩解作用。

四、對(duì)我國的啟示

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度本質(zhì)上是一種面向社會(huì)尤其是老年人醫(yī)護(hù)需求的服務(wù)，歐美日等不同國家采取了不同性質(zhì)的供給模式，不論是商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的還是社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的都取得了一定利好的社會(huì)效果，從這一點(diǎn)上可以看出長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是應(yīng)對(duì)老齡化的一個(gè)積極的舉措，中國應(yīng)該考慮開設(shè)該項(xiàng)制度；但是中國是采取商業(yè)保險(xiǎn)，還是社會(huì)保險(xiǎn)，還是先商險(xiǎn)后社險(xiǎn)，筆者認(rèn)為走社會(huì)保險(xiǎn)的路線，主要原因是中國社會(huì)老齡化具有明顯的未富先老的特點(diǎn)，加之年老人的護(hù)理依賴具有廣發(fā)性的特點(diǎn)，因此走社會(huì)保險(xiǎn)模式比較適合當(dāng)前中國的情況。但是，由于醫(yī)藥費(fèi)具有剛性上漲的特點(diǎn)，單靠社會(huì)保險(xiǎn)難以做到資金的可持續(xù)性，因此建議將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分按照一定比例劃入商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，并通過競(jìng)標(biāo)的方式交由資質(zhì)優(yōu)良的商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，通過這種模式設(shè)立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

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