于雁濤，蔡麗云

(廈門市第三醫(yī)院心內(nèi)科，福建 廈門 361100)

血栓抽吸及替羅非班聯(lián)合治療急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的療效

于雁濤，蔡麗云

(廈門市第三醫(yī)院心內(nèi)科，福建 廈門 361100)

摘要：目的觀察血栓抽吸與替羅非班聯(lián)合應(yīng)用治療急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)時出現(xiàn)無復(fù)流的臨床療效。方法將66例行急診造影術(shù)后提示冠狀動脈無復(fù)流的急性心肌梗死患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=33)及對照組(n=33)。對照組在急診PCI時單純給予靜脈注射替羅非班，觀察組在PCI時行血栓抽吸并通過血栓抽吸導(dǎo)管注射替羅非班。比較2組術(shù)后血流 TIMI改善率、ST段回落率、肌鈣蛋白(cTnT)和肌酸激酶同工酶( CKMB)的峰值，術(shù)后1周及術(shù)后6個月的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及術(shù)后6個月內(nèi)主要心血管不良事件(MACE)(心絞痛發(fā)作、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死、再次血運重建、死亡、負(fù)荷心臟事件)的發(fā)生率。結(jié)果觀察組及對照組術(shù)后TIMI血流分級(0級、1級、2級、3級)分別為6.1%、33.3%、48.5%、12.1%及45.5%、42.4%、9.1%、3.0%(P<0.05)。觀察組CKMB、cTnT峰值、6個月后LVEDD及MACE分別為(112.06±14.06) U·L-1、(57.82±15.81)ng·mL-1、(54.24±4.46)mm及15.2%，對照組分別為(140.67±27.4) U·L-1、(71.42±13.55)ng·mL-1、(57.94±2.90)mm及84.8%，觀察組均明顯低于對照組(均P<0.05)。2組ST段回落率，1周后LVEDD、LVEF及6個月后LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論急性心肌梗死行急診造影術(shù)后提示冠狀動脈無復(fù)流的患者，在PCI時行血栓抽吸并通過血栓抽吸導(dǎo)管注射替羅非班，能明顯改善患者術(shù)后TIMI血流，降低CKMB、cTnT峰值及MACE的發(fā)生，明顯改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動脈； 介入治療； 無復(fù)流現(xiàn)象； 血栓抽吸； 替羅非班

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的主要原因是冠狀動脈不穩(wěn)定，粥樣斑塊破潰、急性血栓形成，使管腔閉塞導(dǎo)致心肌壞死。治療的關(guān)鍵在于盡快開通冠狀動脈內(nèi)梗死相關(guān)血管(IRA)，其中急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI) 治療對于開通IRA、恢復(fù)遠(yuǎn)端心肌灌注是目前公認(rèn)的最有效的治療方法[1]。但在介入治療過程中有10%～42%的患者會出現(xiàn)“慢血流”或“無復(fù)流”現(xiàn)象[2-3]，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)再梗死、惡性心律失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定及病死率增高，嚴(yán)重影響急性心肌梗死患者預(yù)后。替羅非班是血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能抑制血小板聚集，有效地減少血栓負(fù)荷和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，減少無復(fù)流的發(fā)生[4-6]。而血栓抽吸在急診PCI中應(yīng)用可清除冠狀動脈內(nèi)血栓，有效地改善無復(fù)流及心肌灌注效果[7]。本研究探討替羅非班與血栓抽吸聯(lián)合應(yīng)用是否較單獨應(yīng)用替羅非班能進一步提高急性心肌梗死患者的臨床療效。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《2012年中國經(jīng)皮冠狀動脈治療介入指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。1)所有患者具有典型胸痛癥狀及ST-T動態(tài)演變，伴血清心肌損傷標(biāo)志物出現(xiàn)改變；2)患者同意行急診PCI，并在起病12 h內(nèi)開通IRA；3)無抗血栓治療禁忌證；4)IRA閉塞部位管腔直徑>3.0 mm，病變近段及病變部位無明顯迂曲及嚴(yán)重鈣化；5)冠狀動脈造影證實有明顯血栓影，或提示有冠狀動脈內(nèi)血栓的形態(tài)特征，前向血流TIMI 2級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)急性非ST段抬高性心肌梗死；2)有活動性內(nèi)臟出血；3)主動脈夾層；4)妊娠期或哺乳期；5)既往有經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)、支架置入術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)史；6)既往有出血性腦血管意外病史或在近6個月內(nèi)出現(xiàn)缺血性腦血管意外，近2周曾有過外傷史或有較長時間(7～10 min)的心肺復(fù)蘇史；7)對鹽酸替羅非班過敏；8)既往曾有過出血、凝血性疾病和血小板減少癥等血液系統(tǒng)疾??；9)血壓≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；10)嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能障礙。

1.2病例資料

選取2011年3月至2014年3月在廈門市第三醫(yī)院診斷為急性心肌梗死、行急診冠狀動脈造影均顯示IRA TIMI血流分級≤2級的患者66例，均符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。將66例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組33例。觀察組：男21例，女12例，年齡(61.36±8.32)歲，發(fā)病至球囊擴張時間(20.09±10.49)h。合并高血壓18例，糖尿病20例。對照組：男24例，女9例，年齡(60.08±8.03)歲，發(fā)病至球囊擴張時間(20.27±10.38)h。合并高血壓 20 例，糖尿病18例。2組患者在年齡、性別、發(fā)病至球囊擴張時間、高血壓、糖尿病等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.3治療方法

2組患者在造影前嚼服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀80 mg，PCI術(shù)中給予肝素100 U·kg-1，手術(shù)超過1 h后，每小時追加肝素1 000 U。采用Judkins方法行左、右冠狀動脈造影，明確冠狀動脈病變情況及IRA，選擇合適支架置入。

對照組：PCI前給予替羅非班(魯南貝特制藥有限公司，批號：21140401)，起始負(fù)荷劑量10 μg·kg-1，靜脈推注>3 min，然后以0.15 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)靜脈泵入24～36 h。

觀察組：在PCI過程中，應(yīng)用常規(guī)的經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)方法，經(jīng)6 F股動脈鞘送入6 F指引導(dǎo)管至冠狀動脈開口，然后將PTCA鋼絲經(jīng)過冠狀動脈閉塞部位至冠狀動脈遠(yuǎn)端，再沿該鋼絲送入血栓抽吸導(dǎo)管至存有病變血栓前約2 cm處，其尾端接一支50 mL注射器，通過導(dǎo)管頭端的X線標(biāo)記確認(rèn)導(dǎo)管的位置后打開旋塞，開始抽吸。從近端至遠(yuǎn)端盡可能深入地進行負(fù)壓抽吸，重復(fù)2～3次，直至血栓影不明顯、前向血流好轉(zhuǎn)后，撤出抽吸導(dǎo)管。血栓抽吸后以肝素鹽水沖洗抽吸導(dǎo)管，再次送至IRA，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管朝IRA內(nèi)緩慢推注替羅非班注射液5～10 mL，再給予球囊擴張病變部位，根據(jù)冠狀動脈造影病變特點植入支架。

2組術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林和替格瑞洛或氯毗格雷抗血小板、肝素抗凝等治療。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

無復(fù)流：指開通IRA后，冠狀動脈內(nèi)原病變處排除夾層、血栓形成、痙攣和明顯的殘余狹窄，但前向血流為TIMI 0～1級；把血流TIMI 1～2級定義為慢血流[9]。

TIMI分級，TIMI 0級：血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；TIMI 1級：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；TIMI 2級：造影劑可完全通過冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；TIMI 3級：造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并清除。

1.5觀察指標(biāo)

1)2組術(shù)后TIMI血流恢復(fù)情況；2)2 h心電圖ST段回落率；3)肌鈣蛋白(cTnT)和肌酸激酶同工酶( CKMB)的峰值；4)術(shù)后1周及術(shù)后6個月的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和 左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；5)術(shù)后6個月內(nèi)主要心血管不良事件(MACE)(心絞痛發(fā)作、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死、再次血運重建、死亡、負(fù)荷心臟事件)的發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.12組患者臨床資料的比較

2組性別、年齡、吸煙，合并高血壓、糖尿病，CKMB、cTnT、低密度脂蛋白、罪犯血管、發(fā)病至球囊擴張時間及植入支架個數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1　2組患者臨床資料的比較

2.22組患者介入治療效果的比較

觀察組術(shù)后TIMI血流分級、CKMB峰值、cTnT峰值、6個月后LVEDD及MACE發(fā)生率等與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；2組ST段回落率，1周后LVEDD、LVEF及6個月后LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。觀察組出現(xiàn)牙齦出血7例，鼻出血5例，肉眼血尿1例，皮膚瘀斑或紫癜8例，穿刺部位出血2例；對照組出現(xiàn)牙齦出血6例，鼻出血4例，皮膚瘀斑或紫癜9例，穿刺部位出血3例。2組均未出現(xiàn)消化道大出血、腦出血及血紅蛋白降低等情況。

表2　2組患者介入治療效果比較

3討論

近年來隨著生活水平的不斷提高，人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的改變，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年上升，其治療的重點是盡快行心肌再灌注治療，而急診PCI是目前公認(rèn)最有效的治療方法。但單純的PCI無法消除冠狀動脈內(nèi)已經(jīng)形成的血栓，相反由于其對血栓的擠壓，血栓破裂流向遠(yuǎn)端常常造成 “無復(fù)流” 或“慢血流”現(xiàn)象[10]。有研究[2-3]證實，急診PCI術(shù)后有10%～42%的患者會出現(xiàn)“慢血流”或“無復(fù)流”現(xiàn)象。無復(fù)流是指開通IRA后，冠狀動脈內(nèi)原病變處排除夾層、血栓形成、痙攣和明顯的殘余狹窄，但前向血流為TIMI 0～1級的臨床情況，而把血流TIMI 1～2級定義為慢血流。無復(fù)流的可能機制包括：1)微栓塞形成；2)微血管痙攣；3)內(nèi)皮的缺血損傷和心肌細(xì)胞水腫；4)血小板和纖維蛋白作用；5)白細(xì)胞作用。因此，如何有效地減少無復(fù)流現(xiàn)象是一個棘手的問題。有研究[11-12]表明，冠狀動脈血栓抽吸及強化抗血小板聚集治療可預(yù)防急診PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象，改善患者預(yù)后。

急性ST段抬高性心肌梗死的發(fā)病的機制主要是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成，因此抗血小板聚集治療在其治療過程中起著至關(guān)重要的作用。目前常用的抗血小板聚集藥物如：阿司匹林、氯吡格雷等主要作用于血小板聚集的初始環(huán)節(jié)，而血小板膜糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受體拮抗劑可以作用于血小板聚集的最終共同通路，抑制血小板的活化、黏附及聚集，從而達(dá)到更強效的抗血小板作用。有研究[13-15]結(jié)果表明，積極應(yīng)用Ⅱa/Ⅲb受體拮抗劑可以減少AMI行急診PCI治療的“無復(fù)流”及“慢血流”現(xiàn)象的發(fā)生率，提高心肌的再灌注。2013年ACCF/AHA公布的ST段抬高型心肌梗死診治指南[16]，將靜脈應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(阿昔單抗、高劑量替羅非班、依替非巴肽)作為急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI的Ⅱa類推薦(B級證據(jù))藥物，同時提到直接在PCI術(shù)中冠狀動脈內(nèi)給予Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可能較為合理(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))，但指南中提及的Ⅱb/Ⅱa受體拮抗劑單指阿昔單抗，未提及替羅非班，這表明冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的臨床獲益尚需要進一步討論。有研究[17]表明,對于進行PCI的AMI患者，冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班是安全、有效的，與靜脈內(nèi)應(yīng)用相比可以進一步改善心肌的再灌注，從而改善患者預(yù)后。

在AMI中罪犯血管往往血栓負(fù)荷較重并有較多的粥樣斑塊碎片，而藥物治療在這方面有一定的局限性。血栓抽吸療法是針對急性冠狀動脈閉塞性病變，尤其是血栓性病變導(dǎo)致的心肌梗死所應(yīng)用的開通IRA的新療法[18-19]。血栓抽吸導(dǎo)管裝置有破碎及吸出血栓的功能，可通過吸出血栓和粥樣斑塊碎片，有效地預(yù)防急診PCI術(shù)中冠狀動脈微栓塞，降低無復(fù)流的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后。在2008年心血管導(dǎo)管治療年會(TCT)上公布了血栓抽吸研究(TAPAS)的試驗結(jié)果，研究[20]顯示，急性ST段抬高心肌梗死急診PCI時進行血栓抽吸有益，不僅改善患者短期預(yù)后，而且在長期隨訪中也顯示出了明顯的益處。鑒于血栓抽吸裝置在TAPAS試驗中的優(yōu)異表現(xiàn)，應(yīng)該對所有要進行急診PCI治療的AMI患者先進行血栓抽吸，該項研究作為迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機對照試驗，為應(yīng)用普通血栓抽吸導(dǎo)管提供了依據(jù)。Min[21]等的研究也進一步證實了血栓抽吸在急診PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的應(yīng)用價值。

由于目前國內(nèi)沒有專門針對冠狀動脈內(nèi)注射藥物的ClearWayRX導(dǎo)管，因此本研究中，筆者在使用Rebrith Pro血栓抽吸導(dǎo)管進行多次抽吸后，用肝素鹽水反復(fù)沖洗，然后通過抽吸導(dǎo)管向冠狀動脈內(nèi)緩慢注入替羅非班。研究結(jié)果證實了急診PCI時血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班較急診PCI單獨靜脈應(yīng)用替羅非班可以顯著改善術(shù)后TIMI血流、降低cTnT峰值,并減少術(shù)后6個月的LVEDD及 MACE的發(fā)生率。有研究[22-23]發(fā)現(xiàn)，在急診PCI中，血栓抽吸聯(lián)合血小板膜糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受體拮抗劑能進一步減輕冠狀動脈血栓負(fù)荷，提高血栓成形術(shù)的成功率和療效，減少再狹窄以及遠(yuǎn)端血管閉塞的發(fā)生率。但替羅非班的冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用尚待更多的研究來證實。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

收稿日期：2014-12-11

作者簡介：于雁濤(1964—)，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科的臨床研究。

中圖分類號：R542.2+2文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A文章編號： 1009-8194(2015)07-0007-05

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.003

Effect of Thrombus Aspiration Combined with Tirofiban
on No-Reflow Phenomenon in Patients with ST-Elevation
Myocardial Infarction during PCI

YU Yan-tao,CAI Li-yun

(DepartmentofCardiology,theThirdHospitalofXiamen,Xiamen361100,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the clinical effect of thrombus aspiration combined tirofiban on no-reflow phenomenon in patients with ST-elevation myocardial infarction(STEMI) during percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsA total of 66 acute myocardial infarction patients with angiographic no-reflow phenomenon were randomly divided into two groups,with 33 patients in each group.The control group was given intravenous injection of tirofiban during PCI.The observation group was simultaneously given thrombus aspiration and tirofiban injection during PCI.The improvement in thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) flow,ST segment depression and peak cardiac troponin T(cTnT) and creatine kinase MB(CKMB) levels were compared between the two groups after PCI.In addition,left ventricular ejection fraction(LVEF) and left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD) were determined 1 week and 6 months after PCI.The incidence of major adverse cardiovascular events(MACE,including angina,reinfarction,heart failure,sudden cardiac death,vessel revascularization,death and load events) was recorded within 6 months after PCI.ResultsThe incidences of postoperative TIMI grades 0,1,2 and 3 flow were,respectively,6.1%,33.3%,48.5% and 12.1% in observation group,and 45.5%,42.4%,9.1% and 3.0% in control group(P<0.05).The peak CKMB and cTnT levels were,respectively,(112.06±14.06) U·L-1and(57.82±15.81) ng·mL-1in observation group,and(140.67±27.4) U·L-1and(71.42±13.55) ng·mL-1in control group(P<0.05).The LVEDD and incidence of MACE were,respectively,(54.24±4.46) mm and 15.2% in observation group,and(57.94±2.90) mm and 84.8% in control group(P<0.05).There were no significant differences between the two groups in ST segment depression rate,as well as in LVEDD 1 week after PCI,and in LVEF 1 week and 6 months after PCI(P>0.05).ConclusionThrombus aspiration combined tirofiban injection during PCI can ameliorate TIMI flow,decrease peak CKMB and cTnT levels,reduce MACE and improve prognosis in acute myocardial infarction patients with angiographic no-reflow phenomenon.

KEY WORDS：acute myocardial infarction; percutaneous coronary artery; interventional therapy; no-reflow phenomenon; thrombus aspiration; tirofiban