朱秀琴，陸麗娟，余　媛，胡德英

Analysis and thinking of root causes of suicide inpatients

Zhu Xiuqin,Lu Lijuan,Yu Yuan，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College of

Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

?

住院病人自殺的根本原因分析與思考

朱秀琴，陸麗娟，余媛，胡德英

Analysis and thinking of root causes of suicide inpatients

Zhu Xiuqin,Lu Lijuan,Yu Yuan，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College of

Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要:[目的]通過對(duì)住院病人自殺情況分析，探討住院病人自殺的根本原因及預(yù)防措施。[方法]通過根本原因分析法分析21例護(hù)理不良事件系統(tǒng)中病人自殺事件的上報(bào)資料和病歷資料，并訪談發(fā)生自殺事件的病人家屬、主治醫(yī)生、病房護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及當(dāng)班護(hù)士，運(yùn)用魚骨圖確定病人自殺的近端原因與根本原因，并制定改進(jìn)措施。[結(jié)果]住院病人中發(fā)生自殺的高危人群具有久治不愈的重病、有治療效果不佳的癌癥、精神疾病史和軀體疼痛或睡眠障礙等特征；墜樓是住院病人選擇的主要自殺方式；缺乏合適評(píng)估機(jī)制對(duì)住院病人進(jìn)行心理評(píng)估和缺乏對(duì)護(hù)士進(jìn)行病人心理問題的觀察與應(yīng)對(duì)能力的培訓(xùn)是病人自殺的根本原因。[結(jié)論]建立自殺高危病人的心理評(píng)估體系，加強(qiáng)護(hù)士心理護(hù)理能力培訓(xùn)，完善醫(yī)院安全保障制度等措施，可減少或防范住院病人自殺的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：住院病人；自殺；根本原因分析法；心理評(píng)估；安全管理

自殺(suicide)是指主體蓄意或自愿采取各種手段結(jié)束自己生命的行為[1]，目前已成為世界各國關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題，已列為我國第五位的死亡原因[2]。住院病人發(fā)生自殺，既造成不良的社會(huì)影響，也給在院病人、家屬及醫(yī)務(wù)人員的心理帶來嚴(yán)重的不良刺激和負(fù)面影響。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是一種回溯性失誤分析工具，對(duì)已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析并找出系統(tǒng)中的根本原因加以糾正，可避免類似事件再次發(fā)生[3]。現(xiàn)應(yīng)用RCA調(diào)查住院病人自殺的原因，進(jìn)行總結(jié)分析，制定改進(jìn)措施，以減少與防止住院病人自殺發(fā)生。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象追溯性分析2010年1月—2013年12月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院病人中自殺的21例病人，男12例，女9例；年齡14歲～71歲，平均47.8歲，30歲以下3例；未婚3例，在婚12例，離婚3例，喪偶3例；病種為腫瘤晚期7例，慢性病終末期7例，嚴(yán)重心臟病1例，嚴(yán)重肺病2例，其他4例；自費(fèi)12例，居民醫(yī)保8例，公費(fèi)1例；有明確診斷精神病史的8例，有中度及以上疼痛的17例，有嚴(yán)重睡眠障礙的12例。病人自殺時(shí)情況見表1。

腰背肌筋膜炎屬于慢性炎癥性疾病，通常是指筋膜肌肉、肌腱、韌帶等軟組織發(fā)生的慢性病變。腰背筋膜被反復(fù)牽扯，可使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪乘虛入侵人體肌膚，局部經(jīng)脈寒凝阻滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛[6]。中醫(yī)對(duì)本病的治療、護(hù)理原則是活血化瘀、溫經(jīng)散寒、舒筋通絡(luò)，其目的主要是：促進(jìn)病變組織的血液循環(huán)，解除肌緊張，達(dá)到消腫、消炎、止痛的目的。松筋解結(jié)手法作用于腰背部，起到活血化瘀、溫經(jīng)散寒、解痙松結(jié)、通絡(luò)止痛、增強(qiáng)體質(zhì)作用，有效打破肌緊張和疼痛的惡性循環(huán)，激發(fā)人體自身的免疫、抗病、自愈能力，促使患部筋柔、筋順、筋復(fù)、結(jié)解，達(dá)到氣血運(yùn)行通利的作用。智能通絡(luò)治療儀是在遵循中醫(yī)整體觀念辨證論治思想的基礎(chǔ)上，運(yùn)用人體經(jīng)絡(luò)的生理功能及經(jīng)絡(luò)學(xué)說的臨床應(yīng)用機(jī)制和微電子技術(shù)有機(jī)結(jié)合，通過含有磁性的脈沖電流對(duì)體表經(jīng)絡(luò)和腧穴進(jìn)行有效刺激，直接作用于病人的腰背部，促進(jìn)局部血液循環(huán)，起到活血化瘀、瀉實(shí)補(bǔ)虛的治療作用[7]，同時(shí)還能達(dá)到解除肌緊張、消腫、消炎、止痛的作用，兩法合用，相得益彰，無需服藥打針，無副反應(yīng)，是一種臨床效果理想的治療護(hù)理組合。再加上平時(shí)對(duì)脊柱的養(yǎng)護(hù)，注意保持正確的姿勢，保持脊柱的生理功能，減少對(duì)脊柱的牽拉，達(dá)到積極的防治本病的目的。同時(shí)還充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙憲榮.刺絡(luò)加罐配按摩治療腰背肌筋膜炎160例[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3(15)：63-64.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．南京: 南京大學(xué)出版社，1995:200．

[3]趙家勝.腰背肌筋膜與腰背肌筋膜炎診治的機(jī)理研究[J]．針灸臨床雜志,2004,20 (3)：21-22．

[4]李向芳,陳小清，李桂玲.天灸治療腰背肌筋膜炎的理論探討及護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,19(246)：122-123.

[5]國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．北京: 中醫(yī)典籍出版社,1999:212-213.

[6]李建恒.推拿配合超短波治療舉重運(yùn)動(dòng)員腰背肌筋膜炎25例[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(11):1816-1817.

[7]方興.智能通絡(luò)治療儀治療缺血性卒中偏癱患者80例[J].中醫(yī)外治雜志,2012，21(4)：14-15.

1.2方法

1.2.1RCA前的準(zhǔn)備成立RCA小組，小組成員包括病人的主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、當(dāng)班護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長(組長)。

1.2.2資料收集①文字資料，每次自殺發(fā)生后，由病人的主治醫(yī)生和病區(qū)護(hù)士長收集并整理相關(guān)資料，包括病人自殺處理、病人死亡處理、各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理、病歷記錄、護(hù)理記錄等。②訪談資料，每次自殺事件發(fā)生后，訪談?wù)吲c病人的主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、當(dāng)班護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長和病人家屬等進(jìn)行訪談，以時(shí)序法記錄。訪談?wù)邽榭谱o(hù)士長，任職5年以上，具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力、敏銳的觀察判斷能力和豐富的科研經(jīng)歷。

1.2.3分析病人自殺的近端原因?qū)?1例病人的訪談資料進(jìn)行詳細(xì)分析，確定發(fā)生了什么事及發(fā)生事件最直接可能相關(guān)的原因。再收集資料以佐證近端原因后按分類原則分類，見圖1。

圖1　住院病人自殺原因分析魚骨圖

1.2.4確認(rèn)根本原因通過以下3個(gè)問題來區(qū)別根本原因與近端原因: ①當(dāng)此原因不存在時(shí)，該問題還會(huì)發(fā)生嗎? ②如果原因被糾正，此問題還會(huì)因相同因素而再次發(fā)生嗎? ③原因糾正后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎? 答“否”者為根本原因，答“是”者則為近端原因[3]。采用魚骨圖分析，篩選出導(dǎo)致住院病人自殺的根本原因主要為：①?zèng)]有合適的心理評(píng)估機(jī)制對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；②沒有對(duì)護(hù)士進(jìn)行病人心理問題觀察與應(yīng)對(duì)能力的培訓(xùn)。

1.2.5制定改進(jìn)措施

1.2.5.1建立住院病人自殺評(píng)估機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群護(hù)士利用自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表(NGASR)[4]對(duì)初診病人進(jìn)行評(píng)估，≥9分即為自殺高危人群，應(yīng)列為護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

1.2.5.2探索建立住院病人的心理評(píng)估體系，持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估平時(shí)密切接觸，在愿意求助的病人面前專業(yè)、奉獻(xiàn)及創(chuàng)造出的信任平等環(huán)境，在發(fā)現(xiàn)自殺病人中舉足輕重。自殺動(dòng)機(jī)產(chǎn)生后，求生本能可使自殺者陷入生死的矛盾沖突，最終難以作出自殺決定[5]，這是預(yù)防自殺的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。護(hù)士可通過觀察法，仔細(xì)觀察病人言語、情緒、行動(dòng)、軀體或日常行為等，一些與本人以往習(xí)慣不同的行為，都可能是警訊。也可通過訪談法與病人溝通，深入洞察其內(nèi)心世界，了解其矛盾與痛苦，給予及時(shí)心理疏導(dǎo)，滿足病人隱性心理需求，解決病人的心理問題。可借鑒帕特森的自殺評(píng)估清單(SADPERSONS)[6]動(dòng)態(tài)評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人異常的心理狀況，做好預(yù)防，防止自殺事件的發(fā)生。

1.2.5.3加強(qiáng)護(hù)士心理護(hù)理能力培訓(xùn)，及早發(fā)現(xiàn)及應(yīng)對(duì)病人自殺目前我國護(hù)士(除精神科)在學(xué)校教育或者繼續(xù)教育中都很少涉及心理護(hù)理能力的培養(yǎng)。經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士能從整體上全面把握病人的生理、心理、社會(huì)和文化狀況，并與其建立平等信任的治療關(guān)系，引導(dǎo)病人改變對(duì)疾病、自己及家人的錯(cuò)誤認(rèn)知，樹立正確的疾病觀，能動(dòng)態(tài)觀察病人心理變化，及早識(shí)別自殺意念，有效防范自殺行為，尤其要重視自殺未遂病人的心理危機(jī)干預(yù)。據(jù)衛(wèi)生部報(bào)告每年至少有200萬人自殺未遂，10%～14%的自殺未遂者最終自殺身亡，對(duì)自殺未遂者應(yīng)有針對(duì)性的危機(jī)干預(yù)和認(rèn)知心理治療，必要時(shí)請(qǐng)心理治療師會(huì)診，防止病人再次自殺[7，8]。

1.2.5.4完善醫(yī)院整體的安全保障制度生命的安全保障是病人最迫切的需要[2]，病人從入院開始就在醫(yī)院享有人身安全的權(quán)利。外出制度完善，病人住院期間不得離開醫(yī)院，如有特殊情況須經(jīng)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士同意并在病歷上簽字，注明返回時(shí)間，在家屬陪同下方可離開。加強(qiáng)環(huán)境安全，如對(duì)窗戶進(jìn)行安全改造，限制窗戶推開的寬度，特殊病區(qū)應(yīng)安裝防護(hù)網(wǎng)；安排專門人員對(duì)建筑設(shè)施進(jìn)行巡查；對(duì)窗外的電纜線要妥善固定，不能散落亂放；病房禁止存放刀具、繩索等物品；不得使用尖頭剪刀，降低自殺工具的近便性等。加強(qiáng)病區(qū)安全保障措施，如病房妥善保管安定、鎮(zhèn)痛藥品及精神類藥品，病人服用該類藥品時(shí)必須看服到口等；對(duì)有自殺傾向的病人要做好警示標(biāo)志，密切觀察，嚴(yán)密交接班；加強(qiáng)對(duì)病人家屬有關(guān)心理和疾病知識(shí)的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和提供病人心理的微小變化；對(duì)病人家屬及陪護(hù)制定責(zé)任要求，履行家屬及陪護(hù)職責(zé)，共同提高警惕，保護(hù)病人安全。

3討論

3.1自殺高危病人群體特征及誘因自殺是生物遺傳學(xué)、生物化學(xué)和社會(huì)心理因素相互作用的結(jié)果[1]。本研究中，住院病人自殺以中老年為主，與Yip等[9]研究結(jié)果一致。老年人擔(dān)心自己是累贅，心理壓力重，中年人既是社會(huì)的中堅(jiān)力量，也是家庭的頂梁柱，一旦生病容易角色適應(yīng)不良。本組病例中腫瘤晚期及慢性病終末期病人達(dá)66.67%(14例)。文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤病人自殺的危險(xiǎn)度高出正常人群 1.3倍～2.8 倍[6]，也與一些研究提示的癌癥病人因疾病遷延不愈、治療效果不佳、治療費(fèi)用昂貴等更容易發(fā)生自殺行為[2]不謀而合。住院經(jīng)費(fèi)自費(fèi)或自費(fèi)比例大，家庭經(jīng)濟(jì)困難者占95.24%，有精神疾病史者占38.10%，伴有疼痛者占80.95%，睡眠障礙者占57.14%，是發(fā)生自殺的高危人群特征，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本符合[5]。本研究中，統(tǒng)計(jì)的精神病史僅僅是有醫(yī)療診斷的，不能排除有病人未做相關(guān)檢查診斷的，因此，對(duì)住院病人開展早期心理評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，積極心理疏導(dǎo)與危機(jī)干預(yù)是預(yù)防住院病人自殺的關(guān)鍵[7]。

3.2病人自殺相關(guān)近端原因與應(yīng)對(duì)措施本研究結(jié)果顯示，21例病人中墜樓自殺的15例，地點(diǎn)均在窗臺(tái)。自殺方式的選擇與自殺工具的易獲得性密切相關(guān)[5]，目前醫(yī)院病房大多為現(xiàn)代化的高樓建筑，給病人自殺提供了便利條件。醫(yī)院高層建筑設(shè)計(jì)中要考慮避免病人墜樓的因素，采取安全管理措施，如最大限度控制開窗的程度，每日要有專人巡查窗戶開啟的安全角度等。其他的自殺方式有自縊、割腕、剖腹、吞服體溫表等，自殺工具是窗臺(tái)外散放的電線、自帶的皮帶、水果刀和體溫表，這些都與病區(qū)窗臺(tái)外的電纜線凌亂擺放，醫(yī)院對(duì)刀具、繩索等沒有強(qiáng)制性管理措施，病人可以自行隨意攜帶等有關(guān)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)危險(xiǎn)物品的管理，凡是可作為自殺工具的醫(yī)療器械和設(shè)施均應(yīng)妥善保管，病房內(nèi)禁止存放尖頭刀具、繩索、玻璃瓶和散落電線管路等，最大限度地降低自殺危險(xiǎn)物品取用的近便性。 本組病例中有15例病人自殺時(shí)間在22:00至次日08:00之間，說明午夜和凌晨是自殺的高危時(shí)間段。因?yàn)橐归g安靜狀態(tài)下病人的負(fù)性心理情緒更活躍，而在休息時(shí)間都表現(xiàn)平靜，易形成心理狀態(tài)好轉(zhuǎn)而休息的假象，且此時(shí)看護(hù)的家屬、值班醫(yī)務(wù)人員精神和體力均已疲憊，夜班護(hù)士少，巡視間隔時(shí)間延長，監(jiān)護(hù)力量薄弱。因此，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)夜間值班力量，密切巡視，善于觀察病人的細(xì)微變化。在21例自殺病人中有3例是在入院后24 h內(nèi)發(fā)生，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員重視。有文獻(xiàn)報(bào)道沖動(dòng)性的程度與自殺意念和這一行為后果的軀體損傷程度相關(guān)[8]。醫(yī)護(hù)人員要善于觀察病人的性格行為特征，告知病人或家屬病情時(shí)要講究技巧和方法，避免沖動(dòng)性自殺行為發(fā)生。

3.3住院病人自殺的根本原因?yàn)槿狈线m的心理評(píng)估機(jī)制本研究發(fā)現(xiàn)，住院病人自殺有相關(guān)特征或危險(xiǎn)因素存在，其自殺行為有跡可循。要防止或杜絕住院病人自殺，就必須在病人行動(dòng)之前摸著自殺跡象，采取積極有效的應(yīng)對(duì)措施。研究顯示缺乏合適的評(píng)估是導(dǎo)致80%住院病人自殺的根本原因之一[10]。目前三級(jí)綜合性醫(yī)院除精神科外，普遍使用的病人入院護(hù)理評(píng)估單中唯獨(dú)沒有心理評(píng)估內(nèi)容，醫(yī)療病歷也沒有心理評(píng)估項(xiàng)目，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員缺乏心理評(píng)估與心理干預(yù)意識(shí)。自殺是一種失常的心理和毀滅性的行為[1]，必須引起高度重視，增加住院病人心理評(píng)估項(xiàng)目，建立住院病人自殺高危評(píng)估機(jī)制刻不容緩。但目前對(duì)普通住院病人缺乏專門的心理測評(píng)工具。有文獻(xiàn)研究使用艾森克人格問卷(EPQ)和抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)等，但缺乏全面性[10]；護(hù)士用自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(NGASR)或自殺評(píng)估清單雖然全面、專業(yè)但主要運(yùn)用于精神科。鄧云龍等[11]最新研制的軀體疾病住院病人自殺意念預(yù)警量表針對(duì)性強(qiáng)，具有良好的信效度，但需要在今后的研究中驗(yàn)證。針對(duì)普通住院病人的專業(yè)心理評(píng)估工具的研制與推廣是做好住院病人自殺預(yù)警及防范措施，對(duì)心理精神障礙者及時(shí)給予專業(yè)的治療措施，從而減少并防范住院病人自殺發(fā)生的立足點(diǎn)。

3.4住院病人自殺的另一根本原因?yàn)槿狈?duì)護(hù)士進(jìn)行病人心理問題的觀察與應(yīng)對(duì)能力的培訓(xùn)目前我國護(hù)士(除精神科)在學(xué)校教育或者繼續(xù)教育很少涉及心理護(hù)理能力的培養(yǎng)。綜合醫(yī)院培訓(xùn)方面對(duì)于病人的心理問題的關(guān)注遠(yuǎn)不及生理問題，心理問題探討通常流于形式，只在生理問題探討尾聲進(jìn)行，時(shí)間短且不受重視。自殺雖是心理問題，卻因其表現(xiàn)的一種身體損傷或死亡行為而受關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士缺乏對(duì)病人心理問題的觀察與應(yīng)對(duì)能力的培訓(xùn)是住院病人自殺的根本原因之一，醫(yī)院應(yīng)將此項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容納入護(hù)士繼續(xù)教育中，重視護(hù)士心理護(hù)理能力的培養(yǎng)。目前關(guān)于心理護(hù)理方面繼續(xù)教育項(xiàng)目較少，護(hù)士參加的積極性也不高。護(hù)士群體首先應(yīng)提高對(duì)心理護(hù)理的重視，認(rèn)識(shí)到心理護(hù)理是一名合格護(hù)士必備的專業(yè)能力，積極提升自己。護(hù)理管理者也應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，組織更多的有關(guān)心理護(hù)理的繼續(xù)教育，請(qǐng)精神科或者精神心理?？漆t(yī)院的護(hù)理專家傳授有關(guān)心理護(hù)理知識(shí)。還可派護(hù)士前往精神心理?？漆t(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，獲得實(shí)踐知識(shí)。醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍中可加強(qiáng)心理護(hù)理骨干培養(yǎng)，確保每個(gè)病區(qū)均有至少1名骨干，負(fù)責(zé)病區(qū)所有護(hù)士心理護(hù)理能力的培訓(xùn)。自殺預(yù)防與應(yīng)對(duì)是住院病人心理護(hù)理的重心，對(duì)護(hù)士展開自殺認(rèn)知與應(yīng)對(duì)培訓(xùn)已被研究證明能顯著降低住院病人自殺概率[12]。培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病人自殺等心理問題風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的能力，提升護(hù)士對(duì)住院病人心理問題的專業(yè)評(píng)估能力、有效溝通能力及專業(yè)疏導(dǎo)能力等，是減少和杜絕住院病人自殺事件發(fā)生的根本。

收稿日期：(2014-11-22；修回日期：2015-08-18)(本文編輯李亞琴)表1住院病人自殺發(fā)生時(shí)的情況(n=21)項(xiàng)目分類 例數(shù)構(gòu)成比(%)自殺場所病房內(nèi)1676.19病房外523.81自殺方式墜樓1571.43割腕29.52剖腹14.76自縊29.52其他14.76自殺時(shí)段08:00~419.0518:00~29.5222:00至次日08:001571.43自殺時(shí)間入院24h內(nèi)314.2924h后1885.71最早發(fā)現(xiàn)者醫(yī)護(hù)人員1466.67病人家屬523.81其他病人家屬29.52自殺結(jié)局1)死亡1780.95顱內(nèi)出血及多處骨折14.76手腕割傷29.52消化道損傷14.76 1)2例自殺未遂者,4d~6d后再次自殺死亡。

作者簡介朱秀琴，副主任護(hù)師，本科，單位：430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；陸麗娟、胡德英(通訊作者)單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；余媛單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.030

文章編號(hào)：1009-6493(2015)09A-3153-04