張素貞?董敬?崔春蕾

【摘要】 目的 比較四種不同質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合莫沙必利治療中重度反流性食管炎的臨床療效， 并進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。方法 122例門診患者， 隨機(jī)分為A組（29例）、B組（30例）、C組（31例）、D組（32例）， 均給予四種不同質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合莫沙必利常規(guī)劑量治療。觀察比較四組治療效果。結(jié)果 A、B、C、D四組臨床癥狀總有效率分別為96.55%、83.33%、87.10%、84.38%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；內(nèi)鏡下潰瘍愈合總有效率分別為93.10%、70.00%、83.87%、75.00%， A組明顯優(yōu)于B組（P<0.05）；成本效果分析結(jié)果分別為9.63、11.98、10.19、10.60。結(jié)論 埃索美拉唑聯(lián)合莫沙必利是治療中重度反流性食管炎的最佳方案， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 質(zhì)子泵抑制劑；莫沙必利；反流性食管炎；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.089

反流性食管炎是由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變， 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜的破損， 即食管糜爛和（或）食管潰瘍， 主要是指過(guò)多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心、吞咽困難等臨床癥狀， 并導(dǎo)致食管黏膜損害， 嚴(yán)重者可致食管狹窄甚至引起食管黏膜細(xì)胞非典型增生及癌變。其發(fā)病機(jī)制多由食管下端括約肌功能減退、反流物對(duì)食管黏膜的損害等因素引起， 由于反流性食管炎具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、難根治的特點(diǎn)， 臨床治療難度較大， 近年來(lái)質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合莫沙必利治療反流性食管炎取得了明顯的療效。本研究采用奧美拉唑鎂、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑聯(lián)合莫沙必利治療反流性食管炎的臨床療效觀察， 運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)四種不同方案的成本與效果進(jìn)行分析， 以期為臨床安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥以及循證醫(yī)學(xué)提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年2月～2012年6月122例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者納入治療研究， 其中男67例， 女55例， 年齡18～65歲。隨機(jī)分為A、B、C、D四組， 每組依次為29、30、31、32例。治療前向患者交代清楚， 配合觀察定期復(fù)查并留患者電話號(hào)碼， 方便及時(shí)咨詢。四組患者性別、年齡等一般性資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①胃鏡診斷為中重度反流性食管炎， 入選標(biāo)準(zhǔn)參照洛杉磯世界胃腸病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) C級(jí)和 D級(jí)以上；②治療前1個(gè)月內(nèi)均未使用過(guò)非甾體類藥物、皮質(zhì)激素類藥物及質(zhì)子泵抑制劑， 無(wú)上述藥物過(guò)敏史；③無(wú)消化性潰瘍、食管腫瘤以及賁門失弛緩癥者；④無(wú)胃腸道手術(shù)史者；⑤無(wú)嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎及惡性腫瘤等疾病；⑥孕婦及哺乳期婦女除外；⑦本實(shí)驗(yàn)2周內(nèi)未服用過(guò)其他抑酸藥物及胃腸動(dòng)力藥物者；⑧年齡18～65歲。

1. 3 治療方法 A組給予埃索美拉唑， 40 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；B組給予奧美拉唑鎂20 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；C組給予泮托拉唑40 mg， 口服， b.i.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；D組給予雷貝拉唑20 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.。四組均以4周為1個(gè)療程， 治療過(guò)程中仔細(xì)觀察泛酸、燒心等癥狀及不良反應(yīng)情況， 并作詳細(xì)記錄。所有患者治療過(guò)程中均清淡飲食， 忌食辛辣涼及過(guò)甜過(guò)酸的食物， 治療前后均做胃鏡檢查。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1] 癥狀療效判斷標(biāo)準(zhǔn)以反酸燒心胸骨后灼痛為癥狀指標(biāo)。痊愈：癥狀完全消失；顯效：癥狀改善≥2個(gè)等級(jí)， 但未完全消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善1個(gè)等級(jí)， 但未完全消失；無(wú)效：治療前后癥狀無(wú)變化。總有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。內(nèi)鏡下療效診斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：食管黏膜炎癥消失；顯效：食管黏膜炎癥減輕Ⅱ級(jí)及以上；有效：食管黏膜炎癥減輕Ⅰ級(jí)及以上；無(wú)效：治療前后內(nèi)鏡檢查無(wú)變化。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 5 成本計(jì)算指標(biāo) 成本是指某一治療方案所消耗的有關(guān)資源總價(jià)值， 用貨幣單位表示， 分直接成本、間接成本和隱性成本。本研究成本主要有直接醫(yī)療成本包括藥品和檢查費(fèi)用；間接醫(yī)療成本包括交通及藥物不良反應(yīng)治療費(fèi)用等， 其他隱形成本忽略不計(jì)。檢查成本為患者在治療前后所做實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用， 包括乙型肝炎抗體測(cè)定、丙型肝炎抗體測(cè)定、艾滋病檢查、電子胃鏡檢查。交通成本四組均假定為10元；不良反應(yīng)成本按照藥物治療成本的3%來(lái)計(jì)算。由于研究時(shí)限超過(guò)1年， 采取5%的折現(xiàn)率[2]。

成本效果分析的目的是尋找在達(dá)到某一治療效果時(shí)成本較低的治療方案。成本效果比（C/E）采用單位效果所花費(fèi)的成本來(lái)表示， 當(dāng)對(duì)不同的治療方案進(jìn)行分析比較時(shí)， 有的方案可能花費(fèi)的成本較高且產(chǎn)生的效果也很好， 這時(shí)就需要考慮增加1個(gè)效果單位所花費(fèi)的成本， 即增長(zhǎng)的成本效果比（△C/△E）。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 四組臨床癥狀總有效率比較 A組痊愈6例， 顯效17例， 好轉(zhuǎn)5例， 無(wú)效1例；B組痊愈4例， 顯效16例， 好轉(zhuǎn)5例， 無(wú)效5例；C組痊愈3例， 顯效18例， 有效6例， 無(wú)效4例；D組痊愈5例， 顯效15例， 有效7例， 無(wú)效5例。四組總有效率分別為96.55%， 83.33%， 87.10%， 84.38%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 四組內(nèi)鏡下潰瘍愈合總有效率比較 治療4周后， A組總有效率明顯高于其他組， A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組與C、D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 四組不良反應(yīng)比較 A組出現(xiàn)頭痛1例、腹痛1例、惡心 1例、便秘1例；B組出現(xiàn)腹瀉1例、頭痛2例、惡心1例、腹痛及胃腸脹氣1例；C組出現(xiàn)頭暈1例、失眠1例、惡心1例、腹瀉1例、便秘1例；D組出現(xiàn)頭痛1例、腹瀉1例、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高1例、惡心1例， 皮疹1例。四組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.79%， 16.67%， 16.13%， 15.63%， 四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 4 四組成本比較 A組藥品成本為492.80元；B組藥品成本為433.44元；C組藥品成本為450.52元；D組藥品成本為389.48。檢查成本均為426元。A組不良反應(yīng)成本為14.78元， B組不良反應(yīng)成本為13.00元， C組不良反應(yīng)成本為13.52元， D組不良反應(yīng)成本為11.68元。交通成本均為10元。折現(xiàn)后四組總成本分別為A組896.40元， B組838.32元， C組855.04元， D組795.30元。

2. 5 成本效果分析 四組臨床癥狀總有效率無(wú)明顯差別， 選定內(nèi)鏡下潰瘍愈合總有效率作比照。見(jiàn)表2。

2. 6 四組敏感度分析比較 采用雙向敏感度分析， 假定藥品價(jià)格下降15%， 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升或者下降10%進(jìn)行敏感度分析。見(jiàn)表3。

3 討論

由表1、表2得出， A組的臨床癥狀總有效率、內(nèi)鏡下潰瘍愈合總有效率都是最高， 成本效果中A組也是最低。與A組比較每獲得一個(gè)臨床效果， B組需多花費(fèi)2.51元， C組多花費(fèi)4.48元， D組多花費(fèi)5.59元。雙向敏感度分析的結(jié)果也證實(shí)參數(shù)的變化對(duì)結(jié)果影響不大。A組埃索拉唑、莫沙必利聯(lián)合治療中重度反流性食管炎有較高的臨床癥狀改善率和治愈率， 首先可能與埃索美拉唑的左旋異構(gòu)體優(yōu)化了藥代動(dòng)力學(xué)， 增加了藥物到達(dá)壁細(xì)胞水平的濃度， 并減少了個(gè)體差異， 使埃索美拉唑具有抑酸作用起效快， 能持續(xù)提高胃內(nèi)pH值， 抑酸作用更強(qiáng)、更有效， 全天維持較高的抑酸水平有關(guān)[3]。其次莫沙必利是新一代胃腸動(dòng)力藥， 能增強(qiáng)全胃腸道的動(dòng)力與協(xié)調(diào)性， 增加食管下部括約肌張力， 防治胃酸、胃蛋白酶及膽汁反流， 增強(qiáng)食管蠕動(dòng)和食管下端的清除率， 縮短食管酸暴漏時(shí)間， 對(duì)反流性食管炎的癥狀消失和黏膜修復(fù)均有明確的療效。

綜上所述， 治療中重度的反流性食管炎應(yīng)選擇質(zhì)子泵抑制劑與莫沙必利聯(lián)合治療， 標(biāo)準(zhǔn)劑量的埃索美拉唑聯(lián)合莫沙必利聯(lián)合治療起效快、療效好、不良反應(yīng)少， 患者耐受性、依從性好， 值得臨床進(jìn)一步研究、推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝肖肖， 楊純英， 周夏豐， 等.埃索美拉唑或奧美拉唑聯(lián)合治療反流性食管炎療效比較.中國(guó)基層醫(yī)藥， 2011， 18（14）：1793-1794.

[2] 李明暉， 李洪超， 馬愛(ài)霞.我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的現(xiàn)狀、問(wèn)題及建議.中國(guó)藥房， 2008， 19（11）：956-957.

[3] 彭蘭， 馮琦， 李昌平， 等.埃索美拉唑與奧美拉唑治療反流性食管炎的療效觀察.西部醫(yī)學(xué)， 2009， 21（6）：962-963.

[收稿日期：2015-06-05]