馬西凡

【摘要】 目的 探討應用機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）效果不佳時加用肺復張術治療的療效及安全性。方法 32例急性呼吸窘迫綜合征患者， 經常規(guī)治療及應用機械通氣治療氧合效果不好， 加用肺復張術治療， 并觀察患者肺復張前、肺復張后4、 24 h的肺順應性、中心靜脈壓、氧合指數。結果 肺復張術實施后肺順應性、氧合指數明顯改善， 與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；中心靜脈壓與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 肺復張術對常規(guī)治療及應用機械通氣治療效果不佳的急性呼吸窘迫綜合征患者， 不但改善氧合迅速， 而且肺順應性增加明顯、不影響血流動力學等特點， 值得在臨床推廣。

【關鍵詞】 呼吸窘迫綜合征；肺復張術；機械通氣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.039

急性呼吸窘迫綜合征， 是發(fā)病率較高的急危重癥， Gattinoni等發(fā)現后提出患者肺不張及肺臟重力依賴性滲出的理論， 詮釋了患者出現急性呼吸窘迫綜合征時肺內分流、頑固性低氧血癥及肺順應性降低的病理基礎， 也給出現急性呼吸窘迫患者采取保護性通氣策略指明了方向。當前已充分認識使用機械通氣實施保護性通氣策略， 臨床上已廣泛應用。肺復張術是指在對患者進行機械通氣過程中給予間斷的、比常規(guī)平均氣道壓高的壓力并持續(xù)一段時間， 主要作用是一方面更多的萎陷肺泡給予復張， 另外防止出現小潮氣量通氣導致繼發(fā)性肺不張。目前它是急性呼吸窘迫綜合征現代治療方法中的重要的一個方面[1]。臨床上對32例應用機械通氣治療效果不佳的急性呼吸窘迫綜合征患者加用肺復張術治療， 治療結果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本科2011年5月～2015年5月治療的32例急性呼吸窘迫綜合征患者。入選按照美國胸科學會和歐洲危重病學會推薦急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準：①起病急；②胸部X線提示雙肺有浸潤性陰影；③肺動脈楔壓（Paw）≤18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或無左心房壓力增高的臨床證據；④動脈血氧分壓/吸氧濃度（PaO2/FiO2）≤200 mm Hg （不論是否使用呼氣末正壓通氣）。排除標準：①年齡<18歲；②心率>140次/min或<60次/min；③血流動力學不穩(wěn)定（血壓收縮壓>180 mm Hg或<90 mm Hg）；④嚴重的顱內高壓；⑤慢性阻塞性肺疾??；⑥慢性疾病終末期；⑦氣胸或支氣管胸膜瘺或肺葉切除術后2周內。在復張過程中出現：心律失?；蛐穆?gt;150次/min或<50次/min、SaO2下降>10% 、血壓收縮壓>180 mm Hg或<90 mm Hg。其中男20例， 女12例， 平均年齡（60±18）歲；其中包括溺水5例， 重癥肺炎8例， 急性重癥胰腺炎3例， 中暑5例， 重癥有機磷中毒11例。

1. 2 肺復張術方法 在機械通氣時先給予純氧10 min， 根據患者的情況可給予鎮(zhèn)靜；再根據患者耐受情況及氧合， CPAP的壓力依次由25、30、35 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）遞增， 持續(xù)20～30 s/次， 可15～20 min重復1次。

1. 3 中止肺復張指標 ①氧飽和度<85%；②平均動脈壓下降>20 mm Hg或<60 mm Hg；③出現新的氣胸、心律失常等并發(fā)癥；④心率<60次/min或>150次/min。

1. 4 觀察指標 觀察記錄行肺復張術前、行肺復張后4、24 h患者的肺順應性、氧合指數、二氧化碳分壓（PCO2）、中心靜脈壓及有無并發(fā)癥情況。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 實施肺復張治療的32例患者中， 共給予肺復張術76例次， 其中1例出現心率>150次/min， 有1例出現新的室性心律失常， 2例出現氧飽和度<85%而中止肺復張治療；另外28例患者全部完成肺復張治療。復張4 h肺順應性、氧合指數與復張前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 而PaCO2、中心靜脈壓等指標與復張前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 復張24 h肺順應性、氧合指數與復張前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 而PaCO2、中心靜脈壓等指標與復張前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是臨床上常見的、并威脅患者生命的急危重癥， 多見于重癥感染等非心源性疾病， 其機理為肺泡上皮細胞和肺毛細血管內皮細胞的損傷， 導致彌漫性肺間質及肺泡水腫， 以肺順應性降低， 肺容積減少， 嚴重的通氣/血流比例失調， 肺內分流增加為病理生理特征， 通常臨床上表現是進行性呼吸窘迫加重的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[1]。目前機械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征的常用手段， 而加用肺保護性通氣策略的主要內容之一是肺復張術[2]。肺復張術是復張萎陷的、不張的肺泡并維持其開放狀態(tài)， 改善氧合 ， 減輕肺內分流 ， 防止產生肺剪切傷 ， 所以充分復張患者呼吸窘迫時萎陷的肺泡不僅是糾正低氧血癥而且還是保證PEEP效應的重要手段[3]。臨床上在應用肺復張術時可能受諸多因素的影響并可能出現各種不良反應。氧合改善與肺復張的不同步性可能是因為高復張壓力下打開肺泡的同時 ， 誘導了通氣/血流比例的失調；所以肺復張時應遵循平穩(wěn)、緩慢的原則[4]。本研究結果顯示對常規(guī)治療及應用機械通氣治療效果不佳的急性呼吸窘迫綜合征患者進行肺復張術治療， 可明顯增加肺順應性、改善氧合。因為肺復張術的效果是有時間依賴性的， 所以維持一定的時間才可以達到理想的復張效果， 而且有時還需要反復行肺復張術， 并且不能急于提高氣道壓力， 避免出現并發(fā)癥， 在采用肺復張術治療時， 應嚴格把握適應證和中止指征， 治療的安全性才有保障。在本研究中由于重癥感染導致的急性呼吸窘迫綜合征或存在肺部基礎性病變的患者在肺復張術治療中效果不佳， 尤其是以肺組織局部性病變?yōu)橹鞯幕颊?。在肺復張術中由于氣道壓力提高可能急劇影響血流動力學， 導致回心血量下降病影響心輸出量[5-7]， 可能是出現1例心率增快>150次/min和1例出現心律失常的原因。

綜上所述， 在嚴格掌握適應癥和中止指征下實施肺復張術能夠在較短時間內迅速且有效地改善急性呼吸窘迫綜合征患者的肺順應性以及氧合的效果。

參考文獻

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[收稿日期：2015-10-14]