血漿NT-proBNP預(yù)測(cè)急性非ST段抬高心肌梗死患者血管急性閉塞和心源性死亡的價(jià)值

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-10-13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1303.050.html

凌云， 趙昌明

(浦東新區(qū)公利醫(yī)院 急診科, 上海 浦東200135)

[摘要]目的： 探討N端腦鈉肽前體 (NT-proBNP) 預(yù)測(cè)急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者急性血管閉塞和心源性死亡的作用。方法： 51例NSTEMI患者分為冠脈閉塞組和冠脈非閉塞組，2組患者行常規(guī)心臟B超檢查，血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和NT-proBNP檢測(cè)；觀察2組患者12個(gè)月內(nèi)心源性死亡的發(fā)生情況，分析NT-proBNP、cTnI和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)預(yù)測(cè)血管急性閉塞和心源性死亡的準(zhǔn)確度及與預(yù)后有關(guān)的因素。結(jié)果： 冠脈閉塞組患者血漿NT-proBNP和cTnI均高于冠脈非閉塞組(P<0.01)，2組患者二維B超結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血漿NT-proBNP預(yù)測(cè)NSTEMI患者發(fā)生血管急性閉塞的準(zhǔn)確度接近c(diǎn)TnI，而高于LVEF； NT-proBNP預(yù)測(cè)NSTEMI患者發(fā)生心源性死亡的準(zhǔn)確度明顯高于cTnI和LVEF； NT-proBNP、cTnI 及LVEF是NSTEMI患者發(fā)生心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.000，0.968和0.979。結(jié)論： 血漿NT-proBNP預(yù)測(cè)NSTEMI患者發(fā)生血管急性閉塞和心源性死亡的準(zhǔn)確度較高。

[關(guān)鍵詞]心肌梗塞； 非ST段抬高； N端腦鈉肽前體； 心肌肌鈣蛋白I； 左心室射血分?jǐn)?shù)

[中圖分類號(hào)]R542.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

Prediction of Acute Vascular Occlusion and Cardiac Death in

Patients with NSTEMI by Serum NT-proBNP

LING Yun， ZHAO Changming

(DepartmentofEmergency,ShanghaiPudongNewAreaofPublicHospital,Shanghai200135,China)

Abstract[] Objective: To investigate the function of N-terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP) to predict acute vascular occlusion and cardiac death in patients with acute non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). Methods: Fifty-one NSTEMI patients were divided into coronary artery occlusion group and coronary artery non-occlusion group. All patients underwent routine cardiac B-ultrasound test, cardiac troponin I (cTnI) and NT-proBNP testing; the occurrence of cardiac death of two groups was observed for 12 months. Analyzing cTnI, NT-proBNP and LVEF accuracy in predicting acute vascular occlusion and cardiac death and observing prognosis relevant factors. Results: cTnI and NT-proBNP values of plasma of coronary artery occlusion group were much higher than the non-occlusion group(P<0.01), comparison of B-ultrasound test results showed no statistical significance(P>0.05)；accuracy of plasma NT-proBNP in predicting acute vascular occlusion was close to cTnI but higher than LVEF; accuracy of NT-proBNP in predicting cardiac death was significantly higher than cTnI and LVEF. NT-proBNP, cTnI and LVEF were the independent risk factors of cardiac death for NSTEMI patients, relative risk were 1.000，0.968 and 0.979. Conclusion: The accuracy of plasma NT-proBNP in prediction of NSTEMI patients with vascular occlusion and cardiac death is higher.

[Key words] myocardial infarction; non-ST segment elevation; N-terminal brain natriuretic peptide; cardiac troponin I; left ventricular ejection fraction

急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)是冠心病的一種常見類型，早期干預(yù)可以有效減少心肌梗死面積和挽救存活心肌，改善患者預(yù)后。目前對(duì)NSTMI患者冠狀動(dòng)脈介入(PCI)手術(shù)的指征主要依靠心電圖演變和血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)來進(jìn)行選擇，但心電圖檢測(cè)NSTEMI容易漏診，因此探索一種特異性預(yù)測(cè)NSTEMI的方法尤為必要[1-2]。N端腦鈉肽前體 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)在心房和心室形成，是腦鈦肽(BNP)前體經(jīng)酶切后的裂解產(chǎn)物，可進(jìn)入血液，在心血管疾病的診斷、預(yù)后評(píng)估方面具有重要的價(jià)值[3]。本研究測(cè)定51例NSTEMI患者血清的NT-proBNP水平，探討其對(duì)預(yù)測(cè)NSTEMI發(fā)生急性冠脈血管閉塞和不良心血管事件的準(zhǔn)確性。

1對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

2013年3月~2014年9月心內(nèi)科收治的急性冠脈綜合征住院患者51例。男30例，女21例， 45～78歲，平均( 61.2±9.5)歲；根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠脈閉塞組(n=21)和冠脈非閉塞組(n=31)。冠脈閉塞組男性13例，女性8例， 47～78歲，平均( 60.8±10.1)歲；冠脈非閉塞組男性20例，女性10例， 45～75歲，平均( 59.2±9.1)歲。 NSTEMI納入標(biāo)準(zhǔn)：胸痛持續(xù)≥20 min，采用硝酸酯類藥物無法緩解疼痛；心電圖檢查結(jié)果提示新發(fā)缺血性改變，病理性Q波形成； cTnI升高明顯，排除肝腎功能不全、嚴(yán)重先天性心臟病、瓣膜病及惡性腫瘤患者。所有患者都行急診PCI，同時(shí)給予患者注射阿司匹林、硝酸酯類、ACEI、ARB、他汀類調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑等藥物。

1.2　方法

1.2.1心臟多普勒超聲(B超)檢查GE system 5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.25 MHz。采用Simpson法獲取左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)評(píng)價(jià)左心室舒張功能，測(cè)定二尖瓣口血流頻譜，計(jì)算A峰和E峰峰值速度、E峰減速時(shí)間(DT)，根據(jù)二尖瓣環(huán)內(nèi)脈沖組織多普勒?qǐng)D像，對(duì)舒張?jiān)缙?E)和舒張晚期(A)峰值速度進(jìn)行測(cè)定。

1.2.2血漿NT-proBNP水平入院和出院前2~3 d，抽取患者患者1~2 mL靜脈血EDTA-2K抗凝，3 000 r/min離心5 min，分離血漿，用SSJ-2多功能免疫儀按照雙向測(cè)流/膠體金免疫的方法測(cè)定NT-proBNP和cTnI濃度。

1.2.3隨訪對(duì)出院3個(gè)月后的患者進(jìn)行電話回訪，內(nèi)容包括并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及患者生活質(zhì)量等，患者出院后5月進(jìn)行復(fù)查。研究數(shù)據(jù)截至2014年9月，死亡患者生存時(shí)間按入院到死亡時(shí)間計(jì)算，存活患者隨訪時(shí)間按住院至最后隨訪時(shí)間計(jì)算。

1.3　觀察指標(biāo)

記錄患者的年齡、性別、心力衰竭發(fā)生時(shí)間、心動(dòng)圖結(jié)果、LVEF、二維B超指標(biāo)、入院和出院前2~3 d患者血漿NT-proBNP、cTnI濃度，繪制ROC曲線比較冠脈造影、NT-proBNP、cTnI濃度及二維B超指標(biāo)在兩組患者的差異，比較這些指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)血管急性閉塞及心源性死亡的準(zhǔn)確度，同時(shí)對(duì)NSTEMI患者發(fā)生心源性死亡多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0中處理，計(jì)量資料采用()表示，組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)分析?；颊咝詣e、年齡、病因、NT-proBNP、cTnI、LVEF等各個(gè)因素對(duì)死亡率的影響，采用Cox回歸法，同時(shí)計(jì)算各因素的相對(duì)危險(xiǎn)度RR和95%可信區(qū)；患者死亡率、累積生存率采用Kaplan-Meier生存分析法并經(jīng)logrank 檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1　冠脈造影、NT-proBNP、cTnI及二維B超

所有急診PCI術(shù)均獲得成功， 總共植入支架54個(gè)。冠脈閉塞組患者血漿NT-proBNP和cTnI均高于冠脈非閉塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組患者二維B超結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2　NT-proBNP、cTnI和LVEF預(yù)測(cè)血管急性閉塞和心源性死亡的準(zhǔn)確度

血漿cTnI、NT-proBNP及LVEF預(yù)測(cè)NSTEMI患者血管急性閉塞的ROC曲線下面積分別為88.0%、70.5%及39.2%，說明對(duì)于NSTEMI患者血管急性閉塞的預(yù)測(cè)，血漿NT-proBNP檢測(cè)的準(zhǔn)確度比較接近c(diǎn)TnI檢測(cè)，而遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于LVEF 。NT-proBNP，cTnI和LVEF預(yù)測(cè)NSTEMI患者發(fā)生心源性死亡的ROC曲線下面積分別為89.4%，78.6%和73.0% ，說明對(duì)于NSTEMI患者發(fā)生心源性死亡的預(yù)測(cè)，NT-proBNP檢測(cè)的準(zhǔn)確度要明顯的高于cTnI檢測(cè)和LVEF檢測(cè)。

表1　兩組NSTEMI患者血清NT-proBNP、

cTnI及左心室超聲指標(biāo)( )

Tab.1　Serum NT-proBNP, cTnI and left

ventricle ultrasound index of patients

with NSTEMI in the two groups

表1　兩組NSTEMI患者血清NT-proBNP、

指標(biāo)冠脈非閉塞組冠脈閉塞組PNT-proBNP(ng/L)1566±255 2724±145 0.001cTnI(μg/L)32.0±2.5 74.0±6.9 0.001E(m/s)0.87±0.130.74±0.180.064A(m/s)0.76±0.170.88±0.170.098E/A1.05±0.400.87±0.250.053DT(m/s)213.0±27.5237.9±31.40.394Ea(cm/s)12.63±3.26 9.35±2.800.073Aa(cm/s)9.73±2.4811.35±2.07 0.076E/Ea6.17±1.406.63±3.200.145左心室舒張未期內(nèi)徑(mm)48.43±5.99 50.74±5.98 0.842LVEF(%)59.00±10.0055.00±8.00 0.168

圖1　NT-proBNP、cTnI和LVEF預(yù)測(cè) 血管急性閉塞曲線 Fig.1　Prediction curve of NT-proBNP, cTnI and LVEF on vascular occlusion

2.3　NSTEMI患者發(fā)生心源性死亡多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

隨訪期間共有4例患者發(fā)生心源性死亡，1例非心源性死亡，46例存活。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示僅NT-proBNP (P=0.039) ，cTnI(P=0.029)和LVEF (P=0.046)為NSTEMI患者發(fā)生心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.000，0.968和0.979 ，95%可信區(qū)間分別為1.000～1.001，0.939～0.997和0.954～1.003 ；年齡、性別、冠心病危險(xiǎn)因素及LVEF均不是NSTEMI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因子。見表2。

表2　NSTEMI患者發(fā)生心源性死亡多

3討論

對(duì)于NSTMI患者，選擇早期PCI比選擇保守治療有更良好的臨床療效[4]。目前對(duì)NSTMI患者PCI的指征主要依靠心電圖演變和cTnI水平，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)來進(jìn)行選擇，尚缺乏有力的量化參考指標(biāo)。NT-proBNP是腦鈉肽原( ProBNP)裂解成BNP 時(shí)的產(chǎn)物, 正常人NT-proBNP/ BNP 的比值為1[5], 在心臟功能受損時(shí)，NT-proBNP 比BNP 升高更明顯[6]。急性心肌梗死(AMI)后，由于心肌壞死，心室壁張力增加和左心室重塑，心室NT-proBNP分泌迅速升高，且升高程度和心肌缺血的嚴(yán)重程度一致[1]。雖然近年來，大量文獻(xiàn)報(bào)道NT-proBNP水平能反映心室的結(jié)構(gòu)和功能的改變, 能早期預(yù)測(cè)心功能不全情況, 也是AMI 死亡危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7-9]。但NT-proBNP作為AMI 患者預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法目前尚無足夠的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示與cTnI一樣，血管閉塞組患者血漿NT-proBNP高于血管未閉塞組(P<0.01)，提示NT-proBNP與冠狀動(dòng)脈病變程度是密切相關(guān)。而普通二維超聲參數(shù)在2組間并無著差異(P>0.05)。血漿NT-proBNP預(yù)測(cè)NSTEMI患者發(fā)生血管急性閉塞的ROC曲線下面積為70.5%，接近c(diǎn)TnI (88.0%),顯著好于LVEF(39.2%)。在本研究中，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示NT-proBNP(P=0.039) ，cTnI (P=0.029)和LVEF (P=0.046)為NSTEMI患者發(fā)生心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而且結(jié)果還提示對(duì)于NSTEMI患者血管急性閉塞的預(yù)測(cè)，血漿NT-proBNP檢測(cè)的準(zhǔn)確度比較接近c(diǎn)TnI檢測(cè)，而遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于LVEF ，對(duì)于NSTEMI患者發(fā)生心源性死亡的預(yù)測(cè)，NT-proBNP檢測(cè)的準(zhǔn)確度要明顯的高于cTnI和LVEF。說明NT-proBNP水平較高者有發(fā)生心源性死亡的危險(xiǎn)?？傊?，NT-proBNP對(duì)NSTEMI患者的危險(xiǎn)分層、預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈事件及病死率具有一定的臨床價(jià)值。

4參考文獻(xiàn)

[1] Kwon TG, Bae JH, Jeong MH, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is associated with adverse short-term clinical outcomes in patients with acute ST-elevation myocardial infarction underwent primary percutaneous coronary intervention.Int J Cardiol， 2009(2):173-178.

[2] 劉昌喜,李屏,吳立榮,等. 急診PCI對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室功能的影響[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2011(1):26-29.

[3] 安彩云,張?chǎng)?師小鵑. 二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者PCI前后左心室節(jié)段收縮功能[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013(3):269-271，275.

[4] Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes.N Engl J Med， 2009(21):2165-2175.

[5] 曲鑫,戴珩. 左卡尼汀對(duì)老年冠心病合并充血性心力衰竭患者NT-proBNP和肌鈣蛋白水平的影響[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015(5):490-492.

[6] 吳校林,朱銳,李彬,等. 急性心肌梗死患者血漿NT-proBNP水平與早期預(yù)后的關(guān)系[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2011(5):816-818.

[7] 馬琦琳,孔濤,吉紹葵,等. 急性心肌梗死心力衰竭患者血漿肌鈣蛋白Ⅰ、高敏C-反應(yīng)蛋白和NT-proBNP的變化及心脈隆干預(yù)療效[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2011(23):2886-2889.

[8] 朱銳,吳校林,李彬,等. 急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)急性心肌梗死患者血漿NT-proBNP的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2010(9):1299-1301.

[9] 蔡洪濱,姚朱華,尹浩曄,等. NT-proBNP與急性心肌梗死后左心室功能和重構(gòu)的關(guān)系及對(duì)遠(yuǎn)期心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2013(1):78-80.

(2015-07-25收稿，2015-09-23修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 趙毅