文/杜學(xué)初

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總額預(yù)付制下公立醫(yī)院預(yù)算管理的探討

文/杜學(xué)初

摘要：隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷完善，醫(yī)療保險患者比例不斷增大，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制醫(yī)療費用的增長，是醫(yī)療行業(yè)面臨的重大課題。 總額預(yù)付制是在對醫(yī)療機構(gòu)采取按服務(wù)項目償付機制，控制醫(yī)療費用的不合理增長的背景下提出并實施的，這一支付方式的改革，給公立醫(yī)院的預(yù)算管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。本文通過分析總額預(yù)付制對公立醫(yī)院的積極作用和挑戰(zhàn)，來總結(jié)出關(guān)于總額預(yù)付制下公立醫(yī)院預(yù)算管理的建議。

關(guān)鍵詞：總額支付制；公立醫(yī)院；預(yù)算管理；建議

一、總額預(yù)付制對公立醫(yī)院的積極作用

(一)提升公立醫(yī)院管理質(zhì)量

總額預(yù)付制是一種計劃性很強的制度，對公立醫(yī)院在各項經(jīng)費使用額度方面的限制也非常明確。嚴格高效的總額支付制度有利于醫(yī)院明確發(fā)展戰(zhàn)略，根據(jù)實際情況有效配置資源。醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)保收入的狀況與醫(yī)院的實際發(fā)展目標結(jié)合來制定戰(zhàn)略，加強醫(yī)院自身內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，提高診療技術(shù)。在優(yōu)化就診程序上下功夫，提高病人的滿意度，提高自身的競爭力。另外，總額支付制度還強化了醫(yī)院對藥品的管控、行醫(yī)方式的監(jiān)管。使得醫(yī)院提供給患者的服務(wù)更加的專業(yè)化、精細化。

(二)規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)

總額預(yù)付制建立的目的就是要控制醫(yī)保費用的成本，讓公立醫(yī)院尋找出一條高效、規(guī)范、節(jié)約成本的救死扶傷之路。在總額預(yù)付制的約束下，醫(yī)保病人的看病費用會間接成為醫(yī)院的一項成本，醫(yī)院會主動提高節(jié)約意識，控制在診療和開藥方面的支出，盡量用最少的醫(yī)療成本來解決患者的病患，減少不必要的成本。成本的控制一改以往只管治療不管費用，任意開藥不顧成本的現(xiàn)象。醫(yī)院會自處加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂?，提高本醫(yī)院的服務(wù)效率，為醫(yī)院打造一個看病快、服務(wù)好的好口碑。

(三)提高公立醫(yī)院參與醫(yī)療保險管理的積極性

總額支付制可以促進公立醫(yī)院積極參與醫(yī)療保險管理，主動控制經(jīng)費支出。在實施總額預(yù)付制后，公立醫(yī)院為避免自行承擔醫(yī)療費用，會整體提升自身的管理意識，控制醫(yī)院的經(jīng)營成本，提高資源的利用率。這都有促進了醫(yī)院提高其在公共事業(yè)管理中的地位，從被動的節(jié)約變?yōu)橛凶灾骺刂平?jīng)費，規(guī)劃資源布局。即醫(yī)療費用的使用權(quán)和控制權(quán)都掌握在了醫(yī)院本身，提高了醫(yī)院的參與度。醫(yī)療經(jīng)費的預(yù)算、審核、執(zhí)行等方面都由醫(yī)院自行規(guī)定，發(fā)揮了醫(yī)院的監(jiān)管作用。

二、總額預(yù)付制下公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

(一)總額計算苦難

在總額預(yù)付制前提下，對公立醫(yī)院日常管理中，合理的計算并確定總額是醫(yī)保工作開展的關(guān)鍵。醫(yī)?？傤~的確定要綜合考慮服務(wù)人群、病種、物價、技術(shù)發(fā)達程度等方面。隨著城市建設(shè)步伐的加速，人才的交流引進日益方便，公立醫(yī)院在一些軟、硬件成本計算上不能做到完全的精準和細致，以前年度的計算數(shù)額也不能為當前提供很好的參照。在每年計算總額時，有的醫(yī)院會超出限額，不得不有自身承擔超額費用；有的醫(yī)院會在醫(yī)保預(yù)付基金上得到一些盈余，而盈余的形成間接反映了醫(yī)保費用沒有完全用到患者身上?？傤~計算關(guān)系醫(yī)保工作的開展，卻又有很大的難度。

(二)醫(yī)保服務(wù)欠缺

總額預(yù)付制下，公立醫(yī)院可以根據(jù)規(guī)定的限額來控制費用，但在服務(wù)質(zhì)量上卻缺乏控制力。由于總額的限制，公立醫(yī)院不得不為成本考慮，出于自身利益的保證把指標下發(fā)到各個科室、部門。這就將節(jié)省成本的壓力下移，轉(zhuǎn)嫁到一線的醫(yī)療環(huán)節(jié)和患者身上。各科室都為保障預(yù)算而節(jié)省開支，對病人的醫(yī)保服務(wù)提供不足。對于醫(yī)療費用較高的病人，醫(yī)院可能會采取推諉的態(tài)度，把節(jié)省報銷額度作為接納病人的一個重要考量。在推薦病人用藥方面，存在較強的主觀性，會推薦使用自費藥品。這都與建立醫(yī)保制度的初衷背道而馳，服務(wù)嚴重欠缺。

(三)經(jīng)營難度加大

總額預(yù)付制使醫(yī)院獲利空間受限，醫(yī)院在考慮醫(yī)療保險各方面要求的同時還要著眼于費用的控制。公立醫(yī)院在日常經(jīng)營中增加了許多的考量標準，不利于醫(yī)療事業(yè)的開展，制約了醫(yī)院的快速發(fā)展。在實行醫(yī)療保險后，患者需要承擔的成本變少，在一定程度上會增加對醫(yī)院的要求，甚至會出現(xiàn)要求過度的現(xiàn)象，占用過多的醫(yī)療資源，不利于提高醫(yī)院的醫(yī)療效率和利潤率。在總額預(yù)付制下，醫(yī)院對每個病人提供醫(yī)療救治時都會在事前控制治療和用藥的費用，過度的控制費用會造成患者的不滿，造成醫(yī)患關(guān)系的緊張，醫(yī)院的權(quán)威性和對立性也得到了較大的挑戰(zhàn)。

三、總額預(yù)付制下公立醫(yī)院預(yù)算管理建議

總額預(yù)付制下，公立醫(yī)院要使自己的醫(yī)療費用既不超過限額也不能嚴重縮水。這就要求公立醫(yī)院必須從上而下轉(zhuǎn)變思想，統(tǒng)一觀念，在醫(yī)療經(jīng)費預(yù)算的制定、執(zhí)行上更加精細準確。針對總額預(yù)付制為公立醫(yī)院預(yù)算管理帶來的各種影響，提出如下建議：

(一)提高預(yù)算管理意識

公立醫(yī)院應(yīng)將全面實現(xiàn)預(yù)算管理作為醫(yī)院長期戰(zhàn)略目標的核心，通過預(yù)算的形式將醫(yī)院的戰(zhàn)略進行量化。醫(yī)院應(yīng)通過逐級預(yù)算的形式將戰(zhàn)略目標層層下達到各科室，形成科室的具體預(yù)算目標?？茖W(xué)的制定預(yù)算可以便于醫(yī)院對各部門進行績效考核，明確考核標準。各公立醫(yī)院應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)班子組建預(yù)算管理小組。加強對醫(yī)院所有在職醫(yī)務(wù)人員關(guān)于預(yù)算管理的知識普及和教育宣傳，定期召開預(yù)算管理會議，提升各科室對預(yù)算重要性的認識，確保預(yù)算管理的概念深入人心。

(二)組建高效預(yù)算團隊

公立醫(yī)院想要更好的落實預(yù)算管理工作，保障預(yù)算管理質(zhì)量，取得成果，就應(yīng)該組建合理的預(yù)算管理權(quán)責體系。在全院設(shè)置預(yù)算管理委員會，委員會下設(shè)預(yù)算管理辦公室，在各基層科室也分設(shè)預(yù)算管理小組。通過逐級上報、逐級審批的模式完成全院的預(yù)算管理目標。預(yù)算管理部門主要負責年度預(yù)算的編制、編制前的動員協(xié)調(diào)、年度決算的審核、考評工作的展開。各部門抽調(diào)的預(yù)算管理人員必須是有一定財務(wù)會計經(jīng)驗或技術(shù)水平的人員，預(yù)算部門的領(lǐng)導(dǎo)人員必須持有會計從業(yè)資格證書。保障預(yù)算團隊人員素質(zhì)水平過硬，責任心強。對預(yù)算管理人員也要定期進行測試，對不合格的人員予以淘汰。在有條件的前提下，可以向全社會范圍聘用高級的預(yù)算管理人員參與到單位預(yù)算工作中，第三方人員可以保證預(yù)算工作開展的客觀性和獨立性。

(三)完善預(yù)算編制體系

公立醫(yī)院應(yīng)健全預(yù)算制度，為全面落實預(yù)算管理提供保障。建立可以廣泛適用又能結(jié)合醫(yī)院行業(yè)屬性的專業(yè)性預(yù)算管理制度，讓醫(yī)務(wù)人員可以快速的領(lǐng)悟并參與到預(yù)算管理中來。在制定專業(yè)化的預(yù)算管理制度同時也可以增加通俗易懂的入門級守則，便于非專業(yè)人士對預(yù)算整體工作有初步了解。完善語段管理在會計核算、成本核算、績效評價、財務(wù)分析、信息采集、整理反饋等方面的實施細則，便于對預(yù)算進行橫向和縱向的同步管理。細化預(yù)算編制，加強醫(yī)療用品、藥品成本管理和控制。在制定預(yù)算體系時要緊密結(jié)合醫(yī)院的具體實際和戰(zhàn)略目標，依照醫(yī)院的自身發(fā)展能力和內(nèi)部外部需求，不能超過醫(yī)院的負荷。預(yù)算編制要以各科室為起點，不能單純的把醫(yī)院的總預(yù)算進行簡單的分配。

(四)強化執(zhí)行力度

公立醫(yī)院要強化預(yù)算工作的執(zhí)行力度，加強約束，保障預(yù)算工作的嚴肅性。在執(zhí)行過程中，不能對既定的預(yù)算管理方案進行輕易地修改。強化預(yù)算管理的柔性和剛性，在可控范圍內(nèi)可以利用多種手段執(zhí)行預(yù)算方案，但不能偏離大的方向和范圍，嚴格指標控制。預(yù)算管理實行電子化的控制，利用預(yù)算管理軟件對預(yù)算的執(zhí)行進行電子化的處理，保障檔案信息的真實完整，明確責任人。

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(作者單位：防城港市第一人民醫(yī)院)

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措施的制定和落實，來對國有企業(yè)各種管理行為進行監(jiān)督控制和保障運行，控制措施的建立是通過內(nèi)部的各種批準和授權(quán)工作來完成，而這些工作的順利全面開展離不開人的執(zhí)行，所以，國有企業(yè)應(yīng)強化圍繞人員工作的內(nèi)部會計控制體系建設(shè)，提高控制活動的效果。首先，應(yīng)加強授權(quán)審批制度的建設(shè)，確保企業(yè)的每項經(jīng)濟業(yè)務(wù)都能經(jīng)過恰當?shù)膶徟乐蛊髽I(yè)內(nèi)部各種資產(chǎn)隨意處置等現(xiàn)象的發(fā)生。同時，需要建立分級審批制度，提高企業(yè)層級管理的工作效率。其次，加強各種財產(chǎn)的保全管理，國有企業(yè)財產(chǎn)屬于國家資產(chǎn)，企業(yè)管理者作為受托管理人應(yīng)維護資產(chǎn)的安全完整，并確保資產(chǎn)的保值增值。在各項資產(chǎn)管理中，國有企業(yè)應(yīng)建立各種內(nèi)部控制制度，確保資產(chǎn)的接觸、使用、處置等按照規(guī)定執(zhí)行，并進行定期盤點和做好資產(chǎn)增減的登記工作，及時記錄資產(chǎn)增減變動，以確保國有資產(chǎn)的安全管理。再次，應(yīng)建立發(fā)展評價機制。激勵是實現(xiàn)人力資源優(yōu)化的重要手段，通過對人的激勵措施的實現(xiàn)，來不斷的提高人的主觀能動性，釋放人的工作潛能，進而可以有效的提高國有企業(yè)工作效率。傳統(tǒng)的國有企業(yè)對人的工作評價主要是通過出勤率以及各種產(chǎn)值指標來進行工作效能的評價，評價具有一定的片面性，對員工的激勵效果不佳。員工的激勵不僅僅是獲取物質(zhì)上的需求，而更多的需要衡量自己的未來發(fā)展狀況。因此，企業(yè)應(yīng)鼓勵員工大膽創(chuàng)新，通過技術(shù)革新等手段不斷降低企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營成本，通過人的工作積極性來提高人的工作效能，進而不斷的降低企業(yè)的人力資源成本。最后，國有企業(yè)應(yīng)以開放的態(tài)度來加強人才引進，特別是對于各類企業(yè)財務(wù)管理方面的優(yōu)秀人才的引進，來不斷促進國有企業(yè)內(nèi)部財務(wù)管理水平的提升。而人才戰(zhàn)略的實施可以極大的促進國有企業(yè)的財務(wù)管理工作的創(chuàng)新，進而全面提高國有企業(yè)的財務(wù)管理水平，實現(xiàn)國有企業(yè)的經(jīng)濟價值和社會價值共同創(chuàng)造的目標。

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(作者單位：甘肅第一建設(shè)集團有限責任公司)

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在對企業(yè)的投資決策的財務(wù)管理中，凈現(xiàn)值是一個非常重要的財務(wù)標準，其是在相應(yīng)的折現(xiàn)率之下，將由投資項目所引起產(chǎn)生的未來現(xiàn)金流入和現(xiàn)金流出，均折現(xiàn)到當前，計算出該投資項目的現(xiàn)金流量現(xiàn)值。企業(yè)在投資分析中，對凈現(xiàn)值中各財務(wù)信息需要進行仔細的甄別確認，因為對其中的財務(wù)信息的使用會對凈現(xiàn)值的結(jié)果產(chǎn)生影響。比如該方法中的折現(xiàn)率指標的選擇，在投資決策中，這個折現(xiàn)率可以使用公司的資本成本率，代表在企業(yè)獲得的投資資金的成本基礎(chǔ)上，該投資項目能為企業(yè)帶來的是正的未來現(xiàn)金流還是負的未來現(xiàn)金流。這個折現(xiàn)率(資本成本率)，可以使用資產(chǎn)定價模型得出結(jié)果，在折現(xiàn)率中即體現(xiàn)市場上面的無風險利率，同時也包含了由企業(yè)自身實際情況所決定的風險溢價，來衡量企業(yè)的特殊成本?？傊谄髽I(yè)的投資決策分析中，對凈現(xiàn)值財務(wù)指標的使用，會更偏向選擇凈現(xiàn)值大于零并且凈現(xiàn)值盡可能大的投資項目。

三、結(jié)語

綜上所述，對于企業(yè)的投資決策的財務(wù)標準，企業(yè)在做投資安排的時候必須對資金的安全性和投資的效率進行充分的考慮，并對投資決策活動與財務(wù)管理進行充分的融合兼顧。相當數(shù)量的企業(yè)在分析投資工具的時候，對企業(yè)的現(xiàn)金流量的重視程度超過了賬面會計收益。同時，在對企業(yè)的由投資項目影響所產(chǎn)生的未來現(xiàn)金流進行貼現(xiàn)的基礎(chǔ)之上，使用內(nèi)部收益率以及凈現(xiàn)值等指標，來細化企業(yè)的投資決策財務(wù)標準，有助于為企業(yè)的投資決策的制定提供依據(jù)和支持。

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(作者單位：哈爾濱寬德永益酒店管理有限公司)