摘要：血液保護(hù)的理念正被世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)推廣和普及。2000年我國(guó)頒布《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，2012年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》。極大的推動(dòng)了血液保護(hù)的發(fā)展。目前血液保護(hù)工作已經(jīng)成為我國(guó)臨床工作中的重要組成部分。臨床輸血面臨嚴(yán)峻形勢(shì)，臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格掌握輸血指證。本文介紹了幾種血液保護(hù)技術(shù)，包括自體輸血，控制降壓技術(shù)，主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，超濾技術(shù)，血液麻醉等，介紹幾種用于血液保護(hù)的止血藥物和注意事項(xiàng)。未來(lái)免輸血外科將成為一種趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：血液保護(hù)；臨床輸血；科學(xué)安全

血液保護(hù)是指防止血液流失或傳染而采取的一系列保護(hù)措施，主要是輸血時(shí)預(yù)防血液疾病的傳播或輸血并發(fā)癥的發(fā)生[1]。自20世紀(jì)50～60年代提出血液保護(hù)概念以來(lái)，人們對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)更加深刻[2]，本文就此技術(shù)發(fā)展和近年逐漸形成的臨床輸血新概念與技術(shù)簡(jiǎn)述如下。

1血液保護(hù)在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展近況

血液保護(hù)的理念正被世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)推廣和普及。目前對(duì)血源緊缺的憂慮使得自體血回收技術(shù)和其他血液保護(hù)技術(shù)得到飛速發(fā)展。而臨床輸血和血液保護(hù)相關(guān)指南的頒布及修訂使得血液保護(hù)的內(nèi)涵和外延進(jìn)一步拓展。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院20世紀(jì)80年代首先發(fā)布了關(guān)于紅細(xì)胞，血小板及新鮮冰凍血漿治療的指南。1990年美國(guó)血庫(kù)學(xué)會(huì)發(fā)表了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)輸血指南，1996年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)表了血液成分治療操作指南。2007年美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)根據(jù)詢證醫(yī)學(xué)，提出血液保護(hù)的策略。在我國(guó)，輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展比較晚，20世紀(jì)80年代后期，對(duì)血液稀釋，自體血應(yīng)用，藥物手段減少異體輸血等方面陸續(xù)廣泛研究。隨著公眾對(duì)輸血傳播疾病認(rèn)識(shí)加深，血液保護(hù)日益受到醫(yī)務(wù)工作者重視。2000年我國(guó)頒布《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，2012年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》。極大的推動(dòng)了血液保護(hù)的發(fā)展。目前血液保護(hù)工作已經(jīng)成為我國(guó)臨床工作中的重要組成部分。

2臨床輸血面臨嚴(yán)峻形勢(shì)

2.1血液供需矛盾現(xiàn)狀 首先公民無(wú)償獻(xiàn)血的理念有待進(jìn)一步加強(qiáng)，其次隨著某些傳染性疾病在普通人群的感染率增加及對(duì)獻(xiàn)血篩查的加強(qiáng)，合格獻(xiàn)血者的數(shù)量減少，供血量減少[3]。而隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)提高，心、肝、肺移植和復(fù)雜大血管手術(shù)的廣泛開(kāi)展增加，臨床用血量逐年升高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)血液采集量。

2.2輸血的危害性 據(jù)報(bào)道，我國(guó)乙型肝炎病毒（HBV）感染人數(shù)已達(dá)1.2億，占總?cè)丝诘?%；丙型肝炎病毒（HCV）感染率為3%。一些特殊人群HCV攜帶者達(dá)70%。輸血后丙肝發(fā)生率高達(dá)10%～20%，個(gè)別地區(qū)達(dá)60%～70%。其中乙肝10%與丙肝的50%左右可以發(fā)展為肝硬變與肝癌，嚴(yán)重影響輸血患者的健康。另外，當(dāng)今越來(lái)越認(rèn)識(shí)到輸血的真正威脅是改變宿主的免疫狀態(tài)[4]。

3輸血指證的執(zhí)行

傳統(tǒng)的輸血指征即：Hb<100 g/L或Hct<30%。但近年隨著對(duì)用血安全的關(guān)注，已重新評(píng)估了輸血指征。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）1996年制定的輸血實(shí)踐指南規(guī)定[5]：①Hb>100 g/L，一般不必輸血；②Hb<60 g/L，需輸血；③Hb在60～100 g/L，結(jié)合患者自身情況決定是否輸血。我國(guó)頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定[1]：①Hb>100 g/L，一般不必輸血；②Hb<70 g/L，才需輸血；③Hb 70～100g/L，依據(jù)患者情況決定是否輸血。因此，判斷是否需輸血，除參考Hb和Hct外，還需根據(jù)患者的心血管功能、年齡、動(dòng)脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心輸出量和血容量綜合考慮。

4血液保護(hù)技術(shù)

4.1自體輸血 自體輸血可以避免由于缺血導(dǎo)致手術(shù)延誤而錯(cuò)過(guò)治療機(jī)會(huì)的可能，還可以很好地改善手術(shù)患者因?yàn)檠嘿Y源短缺或者特殊血型所造成對(duì)異體血液的依賴，但是因?yàn)閮?chǔ)存式自身輸血無(wú)論是風(fēng)險(xiǎn)或是性/價(jià)比均不占優(yōu)，目前應(yīng)用并不廣泛并不十分提導(dǎo)而是更多采用稀釋性自身輸血[6]。血液稀釋有三種形式：①采用輸入血漿代用品或晶體液進(jìn)行血液稀釋，使圍術(shù)期流失的血液得到補(bǔ)償；②大容量血液稀釋，即麻醉后給患者輸血。同樣采用輸血漿代用品或晶體液進(jìn)行血液稀釋，增加血液容量，促進(jìn)血液循環(huán)，降低 Hct；③急性等容血液稀釋（ANH），即在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)還未失血之前，放出患者10～15ml/kg血液，放置于手術(shù)室常溫下保存，按1：3 的配比原則，采用晶體液或膠體液進(jìn)行等容交換，手術(shù)結(jié)束后，再將保存的患者自身血液全部回輸。血液回收是將術(shù)野的失血吸引、抗凝、回收和利用，它比術(shù)前自身儲(chǔ)血和麻醉后放血可能更有效。

4.2控制降壓技術(shù) 術(shù)中人為地控制血壓可以使患者手中出血量隨之減少，從而患者血液需求量降低，可避免輸血，利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也提高了手術(shù)操作的精確性[7]，因此控制性降壓是血液保護(hù)的支柱之一。

4.3主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù) 骨盆、盆腔、骶尾部的血供來(lái)自腹主動(dòng)脈及其下行分支動(dòng)脈，因而暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈使阻斷部位以下動(dòng)脈血流完全或部分阻斷，使得手術(shù)在無(wú)血或者少血的條件下實(shí)施。劉進(jìn)、張?zhí)m等建立了經(jīng)股動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管的腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，對(duì)上述手術(shù)出血進(jìn)行了有效的控制，并建立了球囊定位技術(shù)，增加了臨床實(shí)用性。

4.4超濾技術(shù)的使用 超濾是一種通過(guò)應(yīng)用半透膜和壓力梯度來(lái)過(guò)濾血液內(nèi)炎性介質(zhì)、異物，目前，超濾技術(shù)已經(jīng)被證明可以減少手術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后凝血功能的恢復(fù)，對(duì)減少圍術(shù)期患者血液丟失有一定作用[8]。

4.5止血藥物 對(duì)于血液保護(hù)非常重要，既可以在圍術(shù)期預(yù)防性的應(yīng)用以減少手術(shù)野的失血，也可以做為大出血時(shí)的治療措施[9]。臨床上應(yīng)用的止血藥物包括抗纖維蛋白溶解藥物（如抑肽酶、賴氨酸類似物氨基己酸和氨甲環(huán)酸），重組活化Ⅶ因子（rFⅦa），以及促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）等[10]。

4.6其他一些措施，包括止血帶的正確使用方法，新型手術(shù)器械的使用，改善手術(shù)方法和技巧，手術(shù)患者體位的調(diào)整，患者的保暖措施[11]，限制醫(yī)源性失血等等，都在血液保護(hù)中起著非常重要的作用。

5小結(jié)

未來(lái)的血液保護(hù)工作，集中在臨床上更加科學(xué)，合理用血，選擇最適合患者個(gè)體的保護(hù)技術(shù)，加快紅細(xì)胞和血小板代用品的研發(fā)[12]，聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)有的各項(xiàng)血液保護(hù)技術(shù)。外科手術(shù)傾向于微創(chuàng)化，免輸血外科將成為一種趨勢(shì)。

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編輯/馮焱