摘要：腦卒中因其在我國的高發(fā)病率、高病死率、高致殘率[1]，已成為嚴重危害人民健康的疾病，而肺部感染是腦梗死最常見的并發(fā)癥之一[2]，一旦發(fā)生肺部感染，不僅延長了患者住院時間，還增加了患者病死率[3]。氣管切開是臨床搶救呼吸衰竭、中樞神經系統(tǒng)疾病引起的意識障礙，排痰困難的患者的重要手段，通過保證氣道通暢、利于排痰，有助于感染的控制[4]。保持病室溫度和濕度的恒定，堅持操作時的無菌操作規(guī)程，加強氣管內套管的護理，預防呼吸道的感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者的順利脫管等方面的術后護理，在患者的治療過程中起著非常關鍵的作用[5]。

關鍵詞：腦卒中合并肺感染；氣管切開；護理；新進展

氣管切開是臨床搶救呼吸衰竭、中樞神經系統(tǒng)疾病引起的意識障礙排痰困難的患者的重要手段，通過保證氣道通暢、利于排痰，有助于感染的控制。做好氣管切開的術后護理，在患者的治療過程中起著非常關鍵的作用?，F將近年來對氣管切開術后的護理進展綜述如下。

1 氣管切開術后護理措施

1.1病室環(huán)境 將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持在20℃～23℃，濕度保持在58%～72%。室內3次/d含氯制劑擦拭，經常灑水，或應用加濕器。定時以紫外線消毒室內空氣[6]，減少人員探視，定期做室內空氣培養(yǎng)及痰培養(yǎng)。

1.2體位護理 氣管切開患者應取半臥位，頸下略墊高使頸伸展保持呼吸道通暢，患者的頭部位置不宜過高或過低，一般在15°～30°，有利于靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內容物返流呼吸道，在患者翻身時應使其頭頸軀體處于同一軸線，防止套管因旋轉角度太大影響通氣而致窒息[7]。

1.3吸痰護理

1.3.1吸痰時機 一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音，患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警，氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。在非緊急情況下應選擇餐前15min徹底吸痰，進餐中、餐后30min內避免吸痰，防治胃內容物返流，保持呼吸道通暢[8]。

1.3.2吸痰時嚴格無菌技術操作，動作要輕柔，15s/次，如痰液較多者，3～5min后重吸。吸痰前吸高濃度氧氣3min/次，改善因吸痰造成的缺氧。

1.3.3濕化護理 痰液黏稠不易吸出時，可遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+糜蛋白酶4000U+氨溴索注射液4ml，霧化吸入，3次/d，30min/次，每次吸痰后翻身、叩背，以稀釋痰液，利于痰液排出，預防呼吸道感染[9]。

1.4氣管內套管的護理 氣管內套管應每隔3～5h取出1次，用無菌生理鹽水反復沖洗，待干后放入套管內，以防分泌物阻塞。至少更換套管1次/w，定期做細菌培養(yǎng)。

1.5切口護理 切口敷料更換2次/d，保持局部清潔干燥，更換敷料時用75% 酒精棉球消毒切，經常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹[10]。

2 預防呼吸道感染

氣管切開后，因切口與外界直接相通，再加上自身機體抵抗力下降，從而導致呼吸道感染[11]，因此，在護理操作中有針對性的進行護理干預，降低醫(yī)源性呼吸道感染十分重要[12]，主要措施包括。

2.1加強口腔護理，2次/d，使用1.5%碳酸氫鈉液清洗口腔，對預防口腔感染明顯強于生理鹽水對照組。

2.2各項技術操作規(guī)范，切斷外源傳播途徑，護理人員在護理患者前后均應洗手，特別是吸痰前后均要洗手，吸痰時帶手套[13]。

2.3各種接觸氣管內的器械材料，如氣管導管、吸痰管等均應嚴格消毒滅菌；霧化器及其管道、吸引器導管及貯液瓶應每天清洗，用后嚴格消毒。

3 心理護理

關心體貼患者，給予精神安慰。患者經氣管切開術后不能發(fā)音，可采用書面交談或動作表示，預防患者因急躁而自己將套管拔出，必要時可設法固定雙手。

4 氣管切開常見并發(fā)癥及護理

4.1脫管 術后發(fā)生脫管的原因多因套管選配不當，氣管套管偏短，大小不合適；頸部腫脹消退；頸部繃帶沒有及時調整，相對較松；套管固定不牢；氣管套管脫落是臨床較常見而又嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，患者常會出現紫紺、呼吸困難，以致窒息死亡。因此，對氣管切開術后患者應嚴密觀察，經常查看套管位置是否居中，吸痰管能否順利插入以及患者的呼吸有無阻力。發(fā)生脫管時應積極搶救，在保持呼吸道暢通的前提下，盡快將脫出的套管準確無誤地插入[14]。

4.2出血 可分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血[15]。

4.2.1原發(fā)性出血多與手術有關，一旦出血可由氣管切開時止血不徹底，或導管壓迫、刺激，吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成。患者感覺胸骨柄處疼痛或痰中帶血。一旦發(fā)生大出血時，應立即進行氣管插管壓迫止血，應徹底結扎止血 ，避免加壓止血。

4.2.2繼發(fā)性出血較少見，但多為動脈損傷而引起的，是較為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生原因與傷口感染、切口過低或偏斜、選擇的套管過粗或過長、血管畸形而誤傷等有關[16]。發(fā)生繼發(fā)性出血應立即插入帶氣囊的套管，充氣加壓，清除下呼吸道中的血液，以保持呼吸通暢，并請胸外科協(xié)助開胸修補出血的血管。

4.3皮下氣腫，為氣管切開術比較多見的并發(fā)癥，多發(fā)生于頸部，嚴重者氣腫可發(fā)展至頭、脾、腹等部位[17]。以手觸診有捻發(fā)音或握雪感，常見原因與軟組織分離過多、氣管切口過長、皮膚切口縫合過緊等因素有關。對皮下氣腫的處理應根據氣腫發(fā)生的原因作針對性治療，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記，以利觀察進展情況，少量又無擴展傾向者一般不需特殊處理，可在48h內自行吸收。

4.4感染 亦為氣管切開常見的并發(fā)癥，常見原因有以下幾個方面：

4.4.1環(huán)境 環(huán)境中的空氣不再經鼻咽部的過濾而直接進入肺內，失去了上呼吸道對吸入空氣的濕潤、溫暖及濾過作用，同時，由于氣道濕化不夠，造成氣管內分泌物黏稠阻塞管腔。

4.4.2醫(yī)源性 如通過醫(yī)護人員的手、呼吸設備、治療用具等直接或間接地把細菌傳給氣管切開患者而發(fā)生肺部感染。通過加強氣管切開病室的管理，提高機體免疫力，加強氣道管理，嚴格執(zhí)行無菌操作，定時做痰培養(yǎng)及藥敏試驗以預防肺部感染的發(fā)生[18]。

5 氣管內套管的堵管與拔管

拔管應在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第1d塞住1/3，第2d塞住1/2，第3d全堵塞，如堵24～48h后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管[19]。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2～3d即可愈合，愈合不良時可以縫合[20]。

6 小結

氣管切開的目的是為了保持患者呼吸道通暢，改善各種原因引起的呼吸困難，提高血氧飽和度，改善組織缺氧，但氣管切開后可直接與外界相通，易使細菌直接侵入，導致患者免疫力下降及各種并發(fā)癥的發(fā)生[21]。因此，在患者氣管切開的護理過程中，護理人員首先要有高度的責任心，其次一定要有熟練的護理技術，嚴格的無菌觀念和消毒隔離措施，同時加強基礎護理，才能使患者順利度過危險期，提高治愈率，降低死亡率和并發(fā)癥，進而提高患者的護理質量。

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編輯/成森