摘要：隨著臨床路徑同我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥相結(jié)合，中醫(yī)臨床路徑應(yīng)運(yùn)而生，不斷發(fā)展，并逐漸受到中醫(yī)藥從業(yè)人員的重視。這一新的醫(yī)療模式為中醫(yī)藥臨床實(shí)踐提供了新的發(fā)展趨勢(shì)，在規(guī)范中醫(yī)藥臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量，突出中醫(yī)藥特色診療等方面確有重要作用；并受到國(guó)家高度重視，成為中醫(yī)藥未來(lái)改革的一個(gè)新方向。本文查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)了中醫(yī)臨床路徑的起源、內(nèi)涵、發(fā)展現(xiàn)況及其未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；中醫(yī)；發(fā)展趨勢(shì)；概述

上世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，實(shí)行了診斷相關(guān)分組（DRGS）為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGS-PPS）。這種制度下只有當(dāng)所提供服務(wù)藥費(fèi)的成本低于DRGS-PPS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。在這樣的歷史背景下，路徑管理方式成為醫(yī)院研究的熱點(diǎn)并被一些醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)性的應(yīng)用。其中新英格蘭醫(yī)療中心是公認(rèn)的美國(guó)最早采用臨床路徑概念并在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院。

我國(guó)最早于1996年報(bào)道臨床路徑的相關(guān)概念，1998年四川大學(xué)華西醫(yī)院將膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者納入臨床路徑管理，是我國(guó)關(guān)于臨床路徑運(yùn)用的最早報(bào)道[1]。黃先濤等[2]通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行臨床路徑文獻(xiàn)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，共檢索到1172篇相關(guān)文獻(xiàn)，采用文獻(xiàn)綜述法、過(guò)程分析及回顧性研究法對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：從文章的發(fā)表數(shù)量來(lái)看，2001年僅1篇，2002年14篇，2003年29篇，數(shù)量逐年增長(zhǎng)，至2007年突破100篇，2010年更是達(dá)400篇左右。2009年國(guó)家為大力發(fā)展臨床路徑，提出推動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，擴(kuò)大臨床路徑的應(yīng)用，在多家醫(yī)院展開(kāi)試點(diǎn)。自此臨床路徑研究進(jìn)入多元發(fā)展階段，并逐步建立了適合我國(guó)國(guó)情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全國(guó)范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累了經(jīng)驗(yàn)并提供了實(shí)踐依據(jù)，并將臨床路徑納入三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)范疇。

1中醫(yī)臨床路徑概念及發(fā)展

1.1目前并沒(méi)有中醫(yī)臨床路徑的特定概念，中醫(yī)臨床路徑的實(shí)質(zhì)也是針對(duì)中醫(yī)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療模式與治療程序。它是臨床路徑與我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，是基于中醫(yī)的臨床療效和特色優(yōu)勢(shì)，遵循中醫(yī)診療疾病路線而制定的最佳中醫(yī)診療方案，其目的是規(guī)范中醫(yī)藥人員的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)，提高患者對(duì)中醫(yī)藥的滿意程度，縮短住院日，為人民群眾提供高質(zhì)量的中醫(yī)服務(wù)[3]。不斷提高中醫(yī)藥臨床診療水平。

1.2 中醫(yī)臨床路徑在我國(guó)的發(fā)展雖是伴隨臨床路徑發(fā)展而不斷充實(shí)，但相比西醫(yī)路徑的發(fā)展仍然是有明顯滯后。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)從2001年～2009年8月，國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的1120多篇臨床路徑相關(guān)的論文中，以中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合為主的研究不足20篇[4]。此階段中醫(yī)臨床路徑尚處于摸索階段，多數(shù)探討了中醫(yī)臨床路徑的可行性及構(gòu)建思路及方法，但其內(nèi)容只是粗淺的相關(guān)概念的引用，并未形成方法學(xué)。其中廣東省中醫(yī)院是最早將臨床路徑引進(jìn)中醫(yī)藥診療活動(dòng)中的醫(yī)院，在中醫(yī)臨床路徑研究中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，早在2002年，廣東省中醫(yī)院就開(kāi)始引進(jìn)臨床路徑管理方法，并明確把\"能中不西，先中后西，中西并重\"作為建立中醫(yī)臨床路徑的基本原則。2004年張敏州等探討了中醫(yī)臨床路徑構(gòu)建思路與方法，初步論證了中醫(yī)臨床路徑的可行性，并認(rèn)為中醫(yī)作為一門實(shí)踐科學(xué)，同樣會(huì)在實(shí)踐中不斷發(fā)展，臨床路徑同中醫(yī)學(xué)的結(jié)合，對(duì)中醫(yī)院的臨床工作勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。2005年楊時(shí)鴻等隊(duì)列研究觀察了省中醫(yī)制定的缺血性中風(fēng)中醫(yī)臨床路徑的臨床效果，研究設(shè)計(jì)了歷史傳統(tǒng)中醫(yī)治療組及中醫(yī)路徑組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后路徑組日常生活能力改善、住院病死率、病死率、住院并發(fā)癥、再住院率較對(duì)照組都有改善；路徑組平均住院總費(fèi)用有下降的趨勢(shì)，其中藥物費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用、其它費(fèi)用下降，但治療費(fèi)用有所上升。雖然此一時(shí)期有關(guān)中醫(yī)臨床路徑的文獻(xiàn)成果屈指可數(shù)，但這種全新的中醫(yī)實(shí)踐模式引起了中醫(yī)藥從業(yè)人員的廣泛關(guān)注，北京、天津、湖南等中醫(yī)藥大學(xué)及附屬醫(yī)院紛紛開(kāi)始中醫(yī)臨床路徑的探索，如[5]海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院以混合痔切除術(shù)為研究病種，采用隨機(jī)抽樣的方法，從病例中抽取100例，進(jìn)行全面的回顧分析，在總結(jié)、歸納及循證的基礎(chǔ)上，提出該病種優(yōu)化的臨床流程。臨床路徑的悄然興起使國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)中醫(yī)臨床路徑的發(fā)展逐漸給予重視，并組織中醫(yī)臨床路徑專家組及協(xié)作組，牽頭制定中醫(yī)臨床路徑。自此中醫(yī)臨床路徑研究進(jìn)入快速發(fā)展階段，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及研究成果呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，具體研究方向多樣。

2中醫(yī)臨床路徑可行性及必要性

有關(guān)中醫(yī)臨床路徑的可行性討論一直都備受關(guān)注，也是多數(shù)抵觸中醫(yī)臨床路徑的醫(yī)務(wù)工作者的原因之一，因此要進(jìn)一步推廣中醫(yī)臨床路徑，必須建立相關(guān)的理論依據(jù)。與西醫(yī)相比，中醫(yī)以整體觀和辨證論治為基礎(chǔ)，其具有多種辯證體系，臨床組方選藥依據(jù)的理論體系不同就有不同的遣方用藥，另外中醫(yī)藥的治療手段多樣，多數(shù)疾病經(jīng)過(guò)不同的治療手段及方法，可達(dá)到相同的臨床效果；而這些治療方法的優(yōu)劣缺乏有力的證據(jù)來(lái)區(qū)分，并且中醫(yī)藥治療疾病往往是多手段綜合運(yùn)用。針對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)，中醫(yī)藥更重視整體功能的調(diào)節(jié)和適應(yīng)性能力的改善，不局限于某個(gè)生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)，而臨床路徑是基于已有較明確證據(jù)而制定的，具有相對(duì)的確定性，且各階段目標(biāo)都比較清晰[6]。故在中醫(yī)臨床路徑的發(fā)展中，必須要解決好中醫(yī)豐富多樣性與臨床最佳性及實(shí)施統(tǒng)一性之間的關(guān)系。劉善軍等[7]認(rèn)為，中醫(yī)的基本特點(diǎn)是整體觀及辯證論治，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床路徑的核心是循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)也具有整體觀念，中醫(yī)與循證醫(yī)學(xué)都認(rèn)為評(píng)價(jià)衛(wèi)生決策的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是改善患者的自覺(jué)感受，提高生命質(zhì)量。證候療效和生存質(zhì)量只是形式不同而已。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是尋求證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)。辯證論治也重視臨床證據(jù)，只是和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的層次、角度和目的有區(qū)別。前者重視患者個(gè)體的主觀感覺(jué)和客觀表現(xiàn)，主要用于診斷。后者注重的是對(duì)診斷和治療結(jié)果的分析評(píng)價(jià)，主要用于指導(dǎo)臨床決策。

3中醫(yī)臨床路徑的制訂

目前絕大多數(shù)中醫(yī)臨床路徑的制訂都是以國(guó)家中醫(yī)藥管理局?？茀f(xié)作組驗(yàn)證優(yōu)化的診療方案為基礎(chǔ)，結(jié)合各病種行業(yè)的診療指南，并全面吸納了中醫(yī)文獻(xiàn)精髓，吸收了名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，整合了中、西醫(yī)最先進(jìn)的研究成果，納入了中醫(yī)藥各種特色療法、適宜技術(shù)、中醫(yī)診療設(shè)備等，以優(yōu)化中醫(yī)診療方案為核心內(nèi)容而形成的。這些病種主要來(lái)源于國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)各地中醫(yī)院多年臨床治療的一些疾病的特點(diǎn)、療效等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)梳理和臨床驗(yàn)證后形成的一批中醫(yī)治療方案明確，特色明顯，療效顯著的病種。這些病種中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)突出，治療效果是可以預(yù)期和可控的，診療措施明確和相對(duì)統(tǒng)一，診療費(fèi)用比較穩(wěn)定，診療過(guò)程變異相對(duì)較少。各家醫(yī)院具體中醫(yī)路徑實(shí)施還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身硬件及軟件實(shí)施實(shí)力制定具體實(shí)施細(xì)則及步驟[8-10]。

4中醫(yī)臨床路徑質(zhì)量管理

4.1由于中醫(yī)辨證具有很強(qiáng)的主觀性，如何制訂既能隨癥加減，又相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的的方案，是需要我們長(zhǎng)期探索和總結(jié)的問(wèn)題。在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，需要正確處理好辨證論治的共性和個(gè)性問(wèn)題，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)與標(biāo)準(zhǔn)化的沖突。鄒如政等[11]認(rèn)為臨床路徑并不是一種行為標(biāo)準(zhǔn)，只是一種臨床指導(dǎo)或建議，它適合大多數(shù)患者，但并不是所有患者，允許專業(yè)人員根據(jù)患者實(shí)際情況偏離路徑做出自主決策。還要定期根據(jù)路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題以及最新研究進(jìn)展，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，加以修改、補(bǔ)充和完善。在保證辨證論治優(yōu)勢(shì)和中醫(yī)藥療效的前提下，不斷進(jìn)行診療流程規(guī)范，充分發(fā)揮中醫(yī)綜合療法的特點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮中醫(yī)\"簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉\"的特色與優(yōu)勢(shì)。

4.2 對(duì)于路徑具體實(shí)施中的質(zhì)量控制原則及方法，梁翠翠等[12]進(jìn)行了深入詳細(xì)的探討，其認(rèn)為中醫(yī)臨床路徑的質(zhì)量管理，更強(qiáng)調(diào)辨證論治的核心理念在臨床診療工作中的體現(xiàn)，應(yīng)適合中醫(yī)辨證論治靈活的特性。監(jiān)控時(shí)應(yīng)以路徑方案為準(zhǔn)則，應(yīng)充分結(jié)合前饋控制、現(xiàn)場(chǎng)控制、反饋控制，不斷優(yōu)化診療方案，使路徑流程更加科學(xué)化、合理化。

5中醫(yī)臨床路徑評(píng)價(jià)

5.1目前我國(guó)對(duì)于臨床路徑實(shí)施效果的研究一般是針對(duì)單病種臨床路徑進(jìn)行的，所研究的指標(biāo)分為針對(duì)此病種的專業(yè)指標(biāo)和針對(duì)臨床路徑的統(tǒng)一指標(biāo)。前者，不同的病種所研究的指標(biāo)不相同。后者是針對(duì)臨床路徑的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益和社會(huì)效益展開(kāi)的，包括平均住院日、住院費(fèi)用、患者的滿意度、患者健康知識(shí)掌握情況、患者自理能力和恢復(fù)情況等來(lái)評(píng)價(jià)臨床路徑的實(shí)施效果。也有學(xué)者提出系統(tǒng)性評(píng)價(jià)體系，該評(píng)價(jià)體系從路徑的組織架構(gòu)和環(huán)境、路徑開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)、路徑實(shí)施控制、路徑實(shí)施效果評(píng)估反饋這幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，其有效性仍需經(jīng)過(guò)更多臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。但多指標(biāo)綜合性的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)是目前的發(fā)展趨勢(shì)。

5.2中醫(yī)臨床路徑由于其具有區(qū)別于西醫(yī)路徑的特點(diǎn)，其評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法也應(yīng)體現(xiàn)出中醫(yī)臨床特色。蔡堅(jiān)雄、夏萍等認(rèn)為基于中醫(yī)理論的基本原則，中醫(yī)臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)除了應(yīng)具有代表性、區(qū)分性好的特點(diǎn)之外，還應(yīng)結(jié)合中醫(yī)理論，從多維角度評(píng)價(jià)中醫(yī)路徑實(shí)施的效果。其循證的證據(jù)來(lái)源應(yīng)包括各類現(xiàn)代研究、中醫(yī)古籍研究、中醫(yī)專家咨詢等資料和數(shù)據(jù)；中醫(yī)臨床路徑更應(yīng)基于中醫(yī)臨床實(shí)踐，符合中醫(yī)基本理論，切實(shí)解決臨證的問(wèn)題。

6結(jié)論

總之，中醫(yī)臨床路徑是中醫(yī)臨床發(fā)展的大趨勢(shì)，大量臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)臨床路徑是可行的，在降低住院費(fèi)用、縮短住院天數(shù)、提高患者滿意度方面有著巨大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)中醫(yī)藥從業(yè)者的診療活動(dòng)起著規(guī)范作用，可以提高中醫(yī)臨床整體醫(yī)療水平，為中醫(yī)藥科研提供了更寬廣的平臺(tái)。但是，現(xiàn)階段中醫(yī)路徑尚處于起步階段，仍有相當(dāng)一部分臨床醫(yī)生對(duì)中醫(yī)路徑認(rèn)識(shí)不足，對(duì)路徑的實(shí)施持有抵觸情緒；中醫(yī)精髓同臨床路徑的結(jié)合尚需更多臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證，還有許多問(wèn)題尚未完善。從路徑的應(yīng)用深度來(lái)看，國(guó)內(nèi)臨床路徑的應(yīng)用多為單中心，往往存在缺少隨訪、忽略對(duì)變異的及時(shí)反饋等不足。另外相關(guān)國(guó)家政策，醫(yī)療體系的改革，付費(fèi)方式的進(jìn)一步完善等，都是未來(lái)中醫(yī)臨床路徑發(fā)展重點(diǎn)關(guān)心的問(wèn)題。

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編輯/申磊