摘要：小兒先心術(shù)后疼痛劇烈，解除疼痛是患兒術(shù)后護理工作的重要內(nèi)容。因此就小兒先心術(shù)后疼痛的原因、評估、及護理進行了綜述。介紹了小兒先心術(shù)后疼痛的危害，引起疼痛的原因，疼痛的評估方法和護理措施。

關(guān)鍵詞：小兒先心術(shù)后；疼痛評估；護理

國際疼痛學會（IASP，1979）將疼痛定義為一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學會了表達疼痛的確切詞匯，是身體局部或整體的感覺。而世界疼痛大會也已將疼痛確認為體溫、脈搏、呼吸、血壓后的“第五生命體征”。疼痛不僅給小兒軀體帶來不適，而且對精神、心

理、體質(zhì)等方面也會產(chǎn)生不同程度的影響，直接影響生活和生存質(zhì)量。在臨床工作中， 小兒術(shù)后疼痛問題已日益受到重視， 解除術(shù)后疼痛已成為護理工作的重要內(nèi)容之一。先心術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛不僅能減輕甚至免除術(shù)后疼痛， 更重要的是還可以使患兒呼吸功能盡早恢復正常，呼吸深，可咳嗽，早期離床，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

疼痛的危害：疼痛雖然對身體有一定防御性和保護性功能，但在生理反應(yīng)方面，疼痛可刺激交感神經(jīng)興奮，引起心率加快、呼吸淺快、血壓升高、肌張力增加，增加肺循環(huán)阻力， 增加心肌耗氧量，加重酸中毒，引起體外循環(huán)心臟手術(shù)患者血流動力學的紊亂，不利于術(shù)后心臟功能的平穩(wěn)過渡；疼痛也會因減少有效咳嗽而引起呼吸道內(nèi)的分泌物不能順利排出，導致肺不張，增加對呼吸機的依賴；疼痛還會減少腸蠕動，引起免疫系統(tǒng)功能抑制；長期住院和反復的醫(yī)療干預(yù)，使患兒感覺認知障礙，引起脾氣性格的改變，影響生長發(fā)育。

1 先心術(shù)后引起小兒疼痛的主要原因

1.1小兒體外循環(huán)心臟手術(shù)常用胸骨正中切開技術(shù)，手術(shù)范圍大，手術(shù)切口較長，胸骨正中切口時須劈開胸骨，橫切口時需撐開肋間隙或切斷肋骨，且手術(shù)切口位于肋間，使肋間神經(jīng)和其分支被損傷。這些對胸壁、胸部肌肉及神經(jīng)損傷較大，術(shù)后切口及局部疼痛較重[1]。經(jīng)研究先心術(shù)后無痛和輕度疼痛者僅為30% 左右，而中重度疼痛者占67% 以上[2]。

1.2小兒心臟手術(shù)術(shù)后留置管道多，經(jīng)口或鼻氣管插管及吸痰對咽部的刺激引起疼痛；胸腔閉式引流管及心包和縱隔引流管等刺激肋間神經(jīng)或因牽拉刺激皮膚可引起局部明顯的銳痛[3]；導尿管的留置讓患者有尿道灼痛感； 深靜脈或動脈穿刺留置針及外周靜脈針等有創(chuàng)性操作可引起局部疼痛。

1.3環(huán)境改變。ICU陌生的環(huán)境，強光，監(jiān)護儀器引起的噪音，陌生的醫(yī)務(wù)工作者，缺乏熟悉的人與物引起的焦慮與不安可加重疼痛。

2 小兒疼痛的評估

2.1由于小兒經(jīng)常無法準確地描述疼痛的部位、性質(zhì)和程度；疼痛持續(xù)時間短；對疼痛的回避性強；表達疼痛時行為夸張等原因?qū)е聝嚎漆t(yī)護工作者對于小兒疼痛評估的困難[4]，因此在臨床工作中兒童疼痛的評估主要有3 方面：自我報告、生物學或生理學評估、行為學評估。護理人員在進行疼痛評估時，應(yīng)根據(jù)人群年齡特點、疼痛特點選擇評估方法[5]。

2.2公認測量疼痛的黃金標準是小兒自己對所經(jīng)歷痛苦的表達（即自我評估）。自我評估取決于小兒自己對疼痛的主觀描述，要求小兒有一定的認知和語言發(fā)展水平。包括語言評估法和視覺模擬評分法（ visual analogue scale，VAS），因此適合于18 個月以上且無先天或生理缺陷的小兒，但是在特定情況下，自我測量報告常帶有傾向性。

2.3生物學評估適合于尚不能說話的小兒，是通過測定小兒的心率、呼吸頻率、血壓及其變化來評估疼痛，其中心率是評價短期銳痛的簡便而合理指標。生理變化測量無法體現(xiàn)疼痛的特異性，在疼痛評估中只可用作參考指標。

2.4行為學評估是針對于嬰幼兒、智力殘疾小兒主要的疼痛評估方法。是對疼痛的客觀評估方法，根據(jù)兒童疼痛的特點，護士評估時選擇行為中的啜泣、哭鬧、呻吟、食欲下降、不愿獨處、坐立不安、易激怒、無法安撫、表情痛苦、姿態(tài)緊張等加以評估。目前較為普遍使用的有：新生兒疼痛評估量表（NIPS）、CHEOPS（東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分）標準、MOPS（改良目的疼痛評分）標準。

3 小兒疼痛的護理

3.1環(huán)境護理 環(huán)境安靜舒適，光線柔和，溫濕度適宜，減少環(huán)境噪音，使患兒得到充分休息。病情穩(wěn)定后盡早的從ICU轉(zhuǎn)入病房。盡量將治療一起進行，避免因看到穿白衣的醫(yī)務(wù)人員或護士引起患兒的恐懼性哭鬧而加劇疼痛。

3.2分散注意力 因為小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，有些器官的功能正在成熟，再加之好奇心理、貪玩心理的影響，注意力容易分散，對疼痛的耐受性較成人大[6]，可對嬰幼兒使用橡皮奶頭、撫慰、搖晃、抱、輕柔撫觸[7]，清唱兒歌或其他常用安慰語句轉(zhuǎn)移患兒注意力，對大一些的患兒可進行年齡適宜的活動，讓患兒深呼吸，看動畫片，講有趣的故事，給他們看書，聽輕柔的歌曲，吹泡泡等年齡適宜的活動、游戲， 將注意力轉(zhuǎn)移到愉快的事上，分散注意力來減輕疼痛。答應(yīng)給患兒治療疼痛和使孩子等待的過程， 也可減輕患兒的焦慮和疼痛。

3.3做好術(shù)前、術(shù)后教育 術(shù)前做好家長和大齡兒童對疼痛、止痛藥的認識，掌握疼痛評估的方法、早期活動、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，了解止痛的重要性及方法[8]。經(jīng)研究對家屬的心理支持很大程度上是對患兒的心理支持[9]。而母親對醫(yī)護人員的信任也會減少患兒的焦慮與疼痛[10]。因此要鼓勵家長參與術(shù)后制定合理的康復訓練計劃，早期下床活動，秋冬季活動時要注意保暖，注意運動要適度。保持樂觀、愉悅的心情，合理飲食，定期門診咨詢檢查，按時服用藥物等。通過教育，讓患兒對術(shù)后疼痛有控制感，以消除對疼痛的恐懼、焦慮、無助感。

3.4針對管道引起的疼痛護理

3.4.1氣管插管 翻身過程中，注意根據(jù)鼻腔及喉部生理彎曲將頸部和頭部同時轉(zhuǎn)動，保持頭正中位[11]；氣道溫濕化可防止分泌物黏稠以利吸出，還可減輕氣道黏膜的刺激和痙攣；吸痰時動作輕柔迅速，減少刺激；定時檢查銜接口、導管有否漏氣，導管固定是否松動，膠布松脫、潮濕應(yīng)及時更換。小兒尤其是新生兒氣管狹窄、短小，理解能力有限，不能有效配合治療，氣管插管容易移位或不慎脫出，需妥善固定[12]。意識清醒或躁動者用約束帶固定手腳，謹防患者躁動致氣管導管受壓、扭曲、滑脫或堵塞。一旦滿足拔管指針應(yīng)盡早拔管。

3.4.2胸腔引流管 應(yīng)妥善固定引流管，保持引流通暢，避免牽拉管道引起疼痛。意識清醒或躁動者用約束帶固定手腳，注意避免脫管。

3.4.3導尿管 妥善固定，保持引流通暢，避免牽拉，注意觀察尿液色、質(zhì)、量。拔管后可因摩擦會引起第一次排尿疼痛，應(yīng)鼓勵患兒排尿，并可采用熱敷膀胱，聽流水聲等措施來幫助排尿。

3.5體位及咳嗽活動 患兒術(shù)后取半臥位，以減輕傷口張力，且有利于胸腔閉式引流。在協(xié)助患兒翻身，坐起時，動作應(yīng)輕柔，患兒咳嗽或深呼吸時，可用腹帶或手按住傷口，防止牽拉縫線引起傷口的疼痛。以上非藥物性護理措施使用方便，可以在沒有醫(yī)囑的情況下執(zhí)行[13]。

3.6加強對護理人員的疼痛控制培訓 經(jīng)研究培訓后護士對小兒疼痛相關(guān)知識的掌握情況顯著優(yōu)于培訓前，患兒鎮(zhèn)痛措施的利用率高，術(shù)后生理功能和手術(shù)切口恢復情況恢復有明顯提高[14]。而加強對護理人員疼痛的護理記錄管理也能提高患兒的術(shù)后疼痛控制[15]。

3.7藥物止痛 先心術(shù)后早起，循環(huán)尚未穩(wěn)定，應(yīng)選擇對循環(huán)影響小的鎮(zhèn)靜劑，如嗎啡和芬太尼，可與肌松藥配合使用。芬太尼5～10Lg/（kg·h）微泵維持，鎮(zhèn)痛效果好，但患者會很快出現(xiàn)對芬太尼的藥物依賴。嗎啡作用強大，靜脈注射嗎啡15～20min起效，其對呼吸抑制較強，不能產(chǎn)生確切的遺忘，可用于改善患者對機械通氣的耐受性。若腸道功能恢復，可在輕度疼痛時選用水和氯醛[16]。安定為長效鎮(zhèn)靜劑，具有活性代謝產(chǎn)物等特點，因其本身及代謝產(chǎn)物t1/2較長，可造成長期的鎮(zhèn)靜作用，干擾患者脫機，對機械通氣患者并不推薦使用。咪唑安定作為短效鎮(zhèn)靜藥，起效快，維持時間短。布洛芬在非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物中，是惟一不良反應(yīng)最少、安全證據(jù)最多的藥物[17]。21在臨床實際應(yīng)用中，要加強長效與短效鎮(zhèn)靜藥的聯(lián)合用藥以達最佳治療目的。

3.8鎮(zhèn)痛泵的使用 準確性高，鎮(zhèn)痛確切[18]，但經(jīng)研究術(shù)后患兒雖然使用了止痛泵持續(xù)止痛，但他們對疼痛的感受仍然普遍存在。尤其是咳嗽、翻身、起床活動都會加劇他們的疼痛感受[19]。

3.9多模式鎮(zhèn)痛，及早開始鎮(zhèn)痛，個體化鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛也稱平衡鎮(zhèn)痛。通過綜合應(yīng)用外科學、麻醉學、疼痛神經(jīng)生物學、疼痛治療學的最新技術(shù)。 圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛被看作是高效術(shù)后康復的快通道。不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用；預(yù)先鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應(yīng)用。多個階段、多種途經(jīng)、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的多模式鎮(zhèn)痛代表術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向[20]。

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編輯/成森