摘要：高血壓病是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響心、腦、腎等重要臟器的結構與功能，最終導致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血壓病是老年人最常見的疾病，具有病程長、血壓波動大、脈壓差大、收縮壓升高為主，易發(fā)心衰、腦子中等特點。其藥物治療要審慎，宜聯(lián)合用藥，加強老年高血壓病的防治具有重要的意義。

關鍵詞：老年高血壓；發(fā)病特點；藥物治療

高血壓病是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響心、腦、腎等重要臟器的結構與功能，最終導致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一[1]。高血壓病是老年人最常見的疾病，患病率隨著年齡的增加而升高，60歲以上的老年人患病率為40.4%，65歲以上為49%～57%，80歲以上高達65.6%[2]。高血壓病嚴重影響老年人的健康、長壽等生活質量， 作為高血壓的一種特殊類型，老年人高血壓即老年高血壓正日益成為重要的研究課題。加強老年高血壓病的防治具有重要的意義。

1 老年高血壓發(fā)病特點

1.1病程漫長，發(fā)病隱匿。老年高血壓以良性高血壓居多。由于老年人機體對升高的血壓多具有較高的耐受能力，因而癥狀多不典型，或無明顯自覺癥狀，常在體檢中或并發(fā)腦血管病時才被發(fā)現(xiàn)。甚至很多患者以并發(fā)癥的出現(xiàn)為首發(fā)癥狀而就診，造成病情的延誤。

1.2多以單純收縮壓升高為主。老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統(tǒng)，動脈硬化明顯，幾乎成了無彈性的管道。心臟射血時主動脈不能完全膨脹，動脈內驟增的血容量得不到緩沖，導致收縮期血壓增高，而舒張壓相對較低，導致脈壓差增大。靶器官并發(fā)癥多，如腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、糖尿病、高脂血癥等嚴重并發(fā)癥，病情危重，病死率很高。

1.3血壓波動范圍大，晝夜節(jié)律異常，易發(fā)生體位性低血壓合并晨峰高血壓。會加重大動脈硬度，使脈壓差進一步增大，因而其危害更大，這也是老年高血壓病的重要特征。這主要是因為老年患者血管壓力感受器敏感性減退所造成的。因此在抗高血壓藥物治療期間應定期測量血壓，隨時調整用藥量。

1.4 β-受體敏感性降低及交感神經(jīng)活性降低，老年高血壓患者對β-受體阻滯劑的療效均減弱。但依然有引起心動過緩和充血性心力衰竭的危險。

1.5左心室肌肥厚，老年高血壓患者伴有左室肥厚者猝死及心肌梗死發(fā)生率極高。且逆轉左室肥厚可以改善高血壓病和冠心病的自然病程，對高血壓病的治療有重要意義。

1.6老年人對血容量減少和交感神經(jīng)抑制敏感，這可能是與老年人心血管反射損傷有關。老年高血壓的抗高血壓藥物治療初始劑量、增加劑量比年輕高血壓患者小，間隔時間也應比年輕高血壓患者長。

1.7老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能較低，易發(fā)生藥物治療時的抑郁癥，應避免選用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抗高血壓藥物。

2 老年高血壓的藥物治療

2.1降壓藥物分類及作用

2.1.1鈣離子拮抗劑 主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應用，對于老年高血壓病情而言，拮抗劑不但安全而且非常的有效。常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。對于高危的老年高血壓的治療，鈣拮抗劑促使心力衰竭發(fā)作的幾率被提升[3]。老年高血壓患者使用氨氯地平加貝那普利出現(xiàn)心血管死亡的幾率下降，出現(xiàn)心血管事件的比率也下降[4]。老年高血壓患者合并冠心病，因為會讓血管出現(xiàn)擴展，患者就會有頭痛、外周水腫或者體位低血壓這些癥狀的顯現(xiàn)，聯(lián)合使用β-受體阻滯劑患者就能夠很好的耐受，而新型鈣拮抗劑誘發(fā)體位低血壓的幾率是非常低。拉西地平是一種新的雙氫吡啶藥物，對血管具有強而有力的鈣離子拮抗作用。其特點是起效緩慢，比標準的雙氫吡啶衍生物有更強的血管選擇性，是一種有效而安全的降壓藥，尤其適用于治療老年收縮期高血壓。拉西地平對腎血流量有明顯增加而不影響腎小球濾過率，它可產(chǎn)生一過性但并不明顯的利尿及促尿鈉排泄作用，對腎功能有益。亦適用于因治療高血壓而引起低血壓出現(xiàn)的腦缺血患者，能使繼發(fā)于高血壓的早期左室改變逆轉，而且對高血壓有伴發(fā)疾病者同樣安全[5]。

2.1.2受體阻滯劑 主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險。 受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。長期應用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象。使用β-受體阻滯劑治療老年高血壓疾病，并沒有取得比較理想的效果。且對于患者而言，不能夠很好的耐藥[6]。阿替洛爾不被推薦對老年高血壓患者進行治療。不過，聯(lián)合使用利尿劑和β-受體阻滯劑的治療，仍然廣受重視。如果老年患者兼有心律失常、收縮性心力衰竭以及心肌梗死病，使用β-受體阻滯劑進行治療，效果會較良好。

2.1.3 ARB（即血管緊張素受體抑制劑） 作用機理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。氯沙坦對老年高血壓不僅有良好的降壓效果，還有利于改善其尿酸代謝，并對其血清脂質、尿酸與腎功能未發(fā)現(xiàn)不良影響[7]。緬沙坦能提高老年高血壓病患者血漿APN水平，推測緬沙坦降壓外的心血管保護作用可能與其能提高血漿APN水平有關[8]。纈沙坦具有相同的治療效果[9]。替米沙坦除了有較好的降壓效果，還可以改善中老年高血壓病患者胰島素抵抗及糖、脂代謝異常，從而預防心腦血管疾病的發(fā)生[10]。厄貝沙坦降壓作用溫和，對糖脂代謝具有良好的調節(jié)作用；且對心臟、腦、腎臟有保護作用，能預防和逆轉心肌肥厚。與美托洛爾聯(lián)合應用可以明顯改善高血壓患者的生活質量[11]。應用厄貝沙坦結合氫氯噻嗪進行治療，可有效改善患者的生活質量，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生率[12]。坎地沙坦治療老年高血壓病合并房顫患者能有效降低血壓，并減少房顫復發(fā)和房顫的持續(xù)時間，同時能明顯抑制左房重構[13]。不能夠聯(lián)合使用ARB與ACEI進行治療，因為這兩種藥物的聯(lián)合使用可以造成腎功能損害的加重，同時使得會造成高血鉀，聯(lián)合使用不能產(chǎn)生很好的增效作用。

2.1.4 ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑） 作用機理是抑制血管緊張素轉化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應。最常見不良反應為持續(xù)性干咳，其他有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。老年高血壓病患者的交感、副交感神經(jīng)調節(jié)能力減弱，交感神經(jīng)長期處于興奮狀態(tài)，繼而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。交感神經(jīng)及RAAS的活性增強，使兒茶酚胺及血管緊張素Ⅱ生成增加，導致患者血壓升高、心率加速、心肌對氧的需求增多。血管緊張素轉換酶（ACE）是RAAS系統(tǒng)中的關鍵酶。RAAS在維持體液平衡和調節(jié)血壓方面起主要而長期作用[14]。相比于利尿劑，ACEI可以降低老年高血壓患者發(fā)生或者出現(xiàn)心血管事件的具體比率。如果患者兼有高血壓、糖尿病、心肌梗死史、糖尿病合并腎病、慢性腎病以及心收縮之功能性的障礙，那么對患者進行治療的時候，首選的藥物為ACEI。如果患者在補鉀或者腎功能不是很健全的話，可能出現(xiàn)高血鉀癥狀[15]。咪達普利具有新型、長效、高效和高度特異性等特征，能抑制ACE活性，阻止ACE-Ⅰ轉化成ACE-Ⅱ，進而起到擴張外周血管，降低血管阻力和血壓的效果。咪達普利用于治療原發(fā)性高血壓具有作用強而持久，以及穩(wěn)定降壓且不影響血壓的周期性變化等優(yōu)點，患者的依從性更好[16]。

2.1.5利尿劑 通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。小劑量噻嗪類利尿劑對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。其不良反應與劑量密切相關，故通常應采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。痛風者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應使用袢利尿劑，如呋噻米等。

2.1.6其他抗高血壓的藥物 受體阻滯劑適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。腎素抑制劑為一類新型降壓藥，代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平。對于老年高血壓患者而言，一般不建議使用甲基多巴、氯壓定、利血平這類中樞降壓型的藥物，這種藥物的主要特點為具有非常明顯的鎮(zhèn)靜功能，能夠誘發(fā)患者出現(xiàn)抑郁癥或者加重本來已經(jīng)有的抑郁癥。除非特別必要，還可以聯(lián)合用藥進行治療，比如與利尿劑進行配合使用，這樣降壓效果才會非常明顯。

2.2聯(lián)合用藥進行降壓治療 選用藥物進行治療，必須遵循如下基本性的原則：①降壓要逐步開展：對老年高血壓患者而言，在初期進行降壓的時候，必須要遵循的一個最基本的原則是從小劑量開始用藥，不能求速，對藥物致具體的反應也要予以嚴密的觀察，尤其是在患者本身的體制比較弱的時候，更需要加強關注；②用藥的使用也要因人而異：對于老年高血壓患者而言，一般都身患多種疾病，比如心血管類的疾病、靶器官之類的損害性疾病等，所以在選用降壓藥物的時候，一定要慎之又慎，使用藥物之后，也要密切觀測患者的具體反應，看有無不良反應，具體療效怎么樣，避免出現(xiàn)用藥過度的現(xiàn)象；③如果使用單藥沒有很明顯的效果的話，建議聯(lián)合藥。相比于用大劑量的藥物而言，聯(lián)合用藥更有優(yōu)越性，這樣降壓的根本目的才能夠達到；④藥量要下足：不能突然性的撤藥，避免因為藥物的使用影響到患者的情緒以及日常的正常生活；⑤對于多數(shù)患者而言，服藥可能要終生化，所以對應治療方案的設定不但要簡單，還要具有持續(xù)性；⑥降壓藥的使用和選擇不但要有效，也要注意經(jīng)濟成本的控制[17～19]。所謂聯(lián)合治療，也就是借助于各種不同藥物的具體治療機制控制病情，盡可能的減少出現(xiàn)不良反應的幾率，保護患者的靶器官，患者的成本/效益比、用藥的具體依從性都比較不錯。所以如果選用單藥進行常規(guī)的治療，不能夠達到目的的話，這個時候就可以選用多種不同的藥物進行聯(lián)合的治療。通常情況下，對于老年高血壓患者而言，一般需要選擇2種以上的藥物進行治療[20～22]。

目前，高血壓已成為就診老年人中最常見也是最主要的疾病，而且高血壓對于老年人的心血管病危險性是年輕人的3～4倍。其結果可能會導致腦卒中、冠心病、充血性心力衰竭、周圍血管病變、腎功能衰竭、癡呆和死亡。對于40～70歲的人來說，心血管病的風險從115/75mmHg的血壓就開始了，而且在185/115mmHg以下，血壓每增加20/10mmHg心血管病的危險就增加兩倍。因此，老年高血壓更應該重視，及早治療。加強老年高血壓病的防治具有重要的意義。

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編輯/成森