摘要：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ PCNL）治療泌尿結(jié)石的首選方法，無管化經(jīng)皮腎鏡（tubeless PCNL）在術(shù)后疼痛、住院時(shí)間等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。該文就無管化經(jīng)皮腎鏡發(fā)展情況予以綜述。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；無管化；腎結(jié)石

Research Progress of Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy

ZENG Si-ping

（Department of Urology， Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，Guangxi，China）

Abstract：Percutaneous nephrolithotomy（PCNL） preferred method for the treatment of urinary calculi.Tubeless percutaneous nephrolithotomy （tubeless PCNL） has its unique advantages in the postoperative pain，hospitalization time etc.. Here is to make a review of the developmentthe of tubeless percutaneous nephrolithotomy.

Key words：PCNL；Tubeless；Renal calculus

泌尿系結(jié)石是南方地區(qū)高發(fā)疾病，占到目前我院泌尿外科住院患者60%以上，經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）是治療泌尿腎臟及輸尿管上段結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。而無管化經(jīng)皮腎鏡（tubeless PCNL）在處理泌尿系結(jié)石方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就tubeless PCNL發(fā)展?fàn)顩r予以綜述。

1 無管化經(jīng)皮腎鏡的發(fā)展情況

1970年經(jīng)皮腎鏡碎石治療大的復(fù)雜腎結(jié)石被接受以來，PCNL術(shù)后留置造瘺管成為常規(guī)手段[1]。腎造瘺管可以引流尿液，通道便于二次清石手術(shù)，但是很多研究發(fā)現(xiàn)留腎造瘺管導(dǎo)致很多并發(fā)癥，其中比較明顯的是問題是增加了麻醉藥用量、住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加了患者痛苦[2，3]。Kim等人認(rèn)識(shí)到腎造瘺管對(duì)患者造成的困擾，手術(shù)中采用更細(xì)的造瘺管，可以在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下能明顯增加患者的舒適度[4]。正是在以上人員研究結(jié)果下，無管化經(jīng)皮腎鏡（tubeless PCNL）的概念才得以提出[5]，不放置腎造瘺管，而是單純留置輸尿管導(dǎo)管的tubeless PCNL。近年來完全無管化經(jīng)皮腎鏡（Totally tubeless PCNL）的概念得以提出，不放腎造瘺管和輸尿管導(dǎo)管，目的是為了在保證患者治療效果的同時(shí)，不增加患者手術(shù)并發(fā)癥，又能進(jìn)一步減少患者的不適[6]。Totally tubeless PCNL是有效和安全的，但是由于存在手術(shù)后的尿外滲、殘余結(jié)石導(dǎo)致的梗阻以及需要二次手術(shù)等問題，阻礙了tubeless PCNL的開展。1986年Winfield 等報(bào)道了2 例患者由于并發(fā)嚴(yán)重的尿外滲， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)[7]。Totally tubeless PCNL雖然剛開始階段并沒有被完全接受，并存在一定的爭(zhēng)議。但是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，PCNL手術(shù)技巧熟練，術(shù)后處理更加完善。Totally tubeless PCNL能滿足手術(shù)效果最大化、手術(shù)并發(fā)癥最小化，而且患者也能從手術(shù)中獲得最大效益[8]。近年來隨著經(jīng)皮腎鏡手術(shù)設(shè)備的不斷更新和醫(yī)生操作水平的不斷提高，很多泌尿外科專家接受了tubeless PCNL的理念，tubeless PCNL在治療泌尿系結(jié)石方面得到較為廣泛應(yīng)用。

2 無管化經(jīng)皮腎鏡的分類

無管化PCNL文獻(xiàn)報(bào)道主要分為兩大類：①完全無管化經(jīng)皮腎鏡（Totally tubeless PCNL）；②部分無管化經(jīng)皮腎鏡（Partally tubeless PCNL）。

Totally tubeless PCNL手術(shù)中不留置腎造瘺管和輸尿管支架管，最早報(bào)道Totally tubeless PCNL是由Karami等人于2004年完成[9]。早期開展Totally tubeless PCNL因?yàn)榇嬖谀蛲鉂B、出血、殘石的處理等方面的問題，Totally tubeless PCNL并沒有被廣大完全接受。但是因?yàn)門otally tubeless PCNL存在住院時(shí)間縮短、患者疼痛感覺減輕、麻醉用藥減少，患者的舒適度增加等方面的優(yōu)勢(shì)，給Totally tubeless PCNL開展帶來新的動(dòng)力。Totally tubeless PCNL術(shù)后處理殘留結(jié)石需要重新穿刺建立PCNL通道，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。另外還存在通道出血，尿液外滲，結(jié)石、血塊或水腫堵塞輸尿管引起的腰部不適等并發(fā)癥。但是設(shè)備的更新、技術(shù)的成熟、新的理念的出現(xiàn)、患者接受程度提高等也使這項(xiàng)技術(shù)的廣泛開展提供了幫助。

Partally tubeless PCNL目前文獻(xiàn)報(bào)道主要有兩大類：①放內(nèi)引流（包括雙J管或輸尿管導(dǎo)管），不留外引流管（腎造瘺管）。這類Partally tubeless PCNL 能減少Totally tubeless PCNL術(shù)后存在的結(jié)石、血塊或水腫堵塞輸尿管引起的腰部不適等并發(fā)癥，但同樣存在放置內(nèi)支架出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，另外也需術(shù)后取出支架管，增加了患者的費(fèi)用，給患者生活帶來不便。有些學(xué)者通過改良放置內(nèi)支架管及拔除內(nèi)支架的方法，減輕了患者的痛苦，也起到一定的效果[10]；②留外引流管（腎造瘺管），不放內(nèi)引流管（包括雙J管或輸尿管導(dǎo)管）。這類Partally tubeless PCNL能二期處理殘石，能減輕因殘石、血塊及水腫導(dǎo)致的輸尿管堵塞。但是留置外流管同樣存在牽拉引起的患者不適，外引流管與外界相通，會(huì)增加患者感染機(jī)會(huì)， 拔除引流管同樣存在疼痛及出血的可能。目前我們有選擇性完成此類Partally tubeless PCNL153例，術(shù)后4d復(fù)查無明顯殘石，無出血，夾閉外引流管無腰脹、無發(fā)熱拔除外引流管。患者存在外引流管牽拉不適感、患者的活動(dòng)有一定程度受限，但未發(fā)現(xiàn)其它較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 無管化經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)癥與禁忌癥

大多數(shù)泌尿外科專家認(rèn)為tubeless PCNL還是應(yīng)該有一定的選擇性，但是近年來隨著設(shè)備完善和手術(shù)技巧的提高，絕大多數(shù)的上尿路結(jié)石都可以選擇tubeless PCNL。剛開始階段tubeless PCNL主要還是針對(duì)結(jié)石相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)中無明顯出血及損傷的病例。Chang等人報(bào)道Totally tubeless PCNL應(yīng)滿足以下條件：腎盂輸尿管結(jié)合部或者腎盂單一結(jié)石，直徑2～4cm；單一肋下通道，無明顯的出血和集合系統(tǒng)損傷。但是Chang等認(rèn)為以下幾種情況不應(yīng)行Totally tubeless PCNL：①患側(cè)腎有手術(shù)史；②雙側(cè)結(jié)石；③孤立腎；④肋上通道；⑤二次手術(shù)后；⑥PCNL出血；⑦損傷集合系統(tǒng)[11]。Lu等人則認(rèn)為tubeless PCNL處理的結(jié)石應(yīng)小于4cm，并認(rèn)為同時(shí)無明顯的出血和集合系統(tǒng)損傷。但是Lu等人也認(rèn)為如果存在下尿路梗阻、感染、出血傾向、PCNL術(shù)后出血，集合系統(tǒng)損傷等情況不應(yīng)行tubeless PCNL[12]。目前大多數(shù)認(rèn)為tubeless PCNL適應(yīng)癥要滿足以下條件：①無集合系統(tǒng)穿孔；②無結(jié)石殘留；③出血相對(duì)較少。有下列情況者應(yīng)該列為tubeless PCNL的禁忌癥：①明顯出血；②明顯集合系統(tǒng)損傷；③較多的結(jié)石殘留需二次清石。雖然大多數(shù)泌尿外科專家認(rèn)為tubeless PCNL還是應(yīng)該有一定的選擇性，但是隨著技術(shù)的進(jìn)步，也有很多泌尿外科專家認(rèn)為所有需行PCNL的結(jié)石患者均能行tubeless PCNL，但是tubeless PCNL的禁忌癥與以上觀點(diǎn)基本一致[13]。有部分專家認(rèn)為結(jié)石的大小也會(huì)影響到tubeless PCNL的開展，Lu等選擇的tubeless PCNL患者結(jié)石小于4cm，Chang等則選擇該類患者結(jié)石2～4cm，但目前大多數(shù)認(rèn)為結(jié)石的大小對(duì)該種手術(shù)方式的選擇沒有影響，Jou等認(rèn)為所有結(jié)石患者需行PCNL都可以考慮選擇tubeless PCNL[14]。tubeless PCNL的適應(yīng)癥與禁忌癥只是相對(duì)的，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，設(shè)備的更新，必然會(huì)使tubeless PCNL的應(yīng)用范圍更加廣泛。

4 特殊患者的無管化經(jīng)皮腎鏡

兒童由于未成年，其身體結(jié)構(gòu)與成年人存在較大差異，近年來有很多關(guān)于兒童tubeless PCNL的相關(guān)報(bào)道。兒童tubeless PCNL是安全有效的，年齡和體重并不是tubeless PCNL的禁忌。2007年Khairy等人最早報(bào)道兒童Tubeless PCNL，這組病例平均年齡7.5歲（4～15歲），平均手術(shù)時(shí)間115min，5例患兒有漏尿，另外有1例術(shù)后有小的殘石，與ESWL治療兒童泌尿系結(jié)石相比較，患兒疼痛減輕，住院時(shí)間縮短，兒童Tubeless PCNL是替代ESWL治療泌尿結(jié)石有效、安全的方法[15]。Samad等人認(rèn)為兒童（14歲以下）患者tubeless PCNL是安全有效的，術(shù)后的鎮(zhèn)痛要求少，相對(duì)于PCNL術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管住院時(shí)間縮短。Samad等認(rèn)為這類患者應(yīng)該滿足單通道、無明顯出血和集合系統(tǒng)損傷，如果合并出血、集合系統(tǒng)損傷、多通道等情況下不宜行tubeless PCNL[16]。Aghamir等為了評(píng)估兒童Totally tubeless PCNL的結(jié)果和安全性，14歲以下的患者分為兩組：A組13例，行Totally tubeless PCNL；B組10例，接受標(biāo)準(zhǔn)PCNL。比較兩組并發(fā)癥、輸血率、鎮(zhèn)痛藥的使用、Hb下降、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，手術(shù)時(shí)間、輸血率、并發(fā)癥、Hb下降無明顯的差異，但是能減少住院天數(shù)和止痛藥的使用，同樣認(rèn)為兒童（14歲以下）患者有選擇性tubeless PCNL是安全的[17]。老年結(jié)石患者因?yàn)楹喜⒂卸喾矫娴睦夏昙膊?，身體機(jī)能退化，tubeless PCNL確實(shí)面臨很多風(fēng)險(xiǎn)，特別是70歲以上老年患者風(fēng)險(xiǎn)更大。Jou等為了探討老年患者tubeless PCNL的安全性，系統(tǒng)回顧了401例tubeless PCNL患者。所有患者被分為兩組，其中1組為70歲及以上患者50例，另外1組70歲以下的患者351例，比較兩組之間結(jié)石大小、平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后的住院時(shí)間、術(shù)后尿路感染及輸血率無顯著性差異。兩組各有1例患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。并認(rèn)為老年尿路結(jié)石患者tubeless PCNL是安全的[18]。

有開放手術(shù)取石病史tubeless PCNL對(duì)于泌尿外科醫(yī)生而言通常是有很大挑戰(zhàn)性，開放手術(shù)取石會(huì)導(dǎo)致腹膜后解剖結(jié)構(gòu)的變化，腎臟位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)會(huì)有不同，周圍器官也會(huì)有相應(yīng)的影響，增加了建立tubeless PCNL通道及手術(shù)中清石的難度，并帶來更多的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。雖然有開放手術(shù)取石病史tubeless PCNL有更大風(fēng)險(xiǎn)，但是還是有很多泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行這方面的嘗試。Shah等人報(bào)道了25例既往同側(cè)腎開放手術(shù)tubeless PCNL的初步經(jīng)驗(yàn)，患者腎及輸尿管上段結(jié)石，不論結(jié)石的大小、數(shù)目、腎積水程度，均可以考慮取石病史tubeless PCNL。但Shah等認(rèn)為多通道、顯著出血及有殘石需要分階段PCNL的患者不宜考慮取石病史tubeless PCNL。通過比較發(fā)現(xiàn)開放腎手術(shù)史的tubeless PCNL可以降低手術(shù)鎮(zhèn)痛藥的使用，縮短住院時(shí)間，不影響結(jié)石的清除率及增加并發(fā)癥[19]。Gupta等認(rèn)為有腎切開及腎盂切開取石的患者腹膜后會(huì)形成手術(shù)疤痕，PCNL要注意腎盂腎盞的穿刺，通道的擴(kuò)張也會(huì)存在難度，但開放手術(shù)后再次tubeless PCNL與PCNL比較，患者并發(fā)癥的發(fā)生率和有效性并沒有什么不同[20]。Lojananpiwat也報(bào)道相類似病例，有腎切開取石病史的患者分為兩組，一組tubeless PCNL手術(shù)，另外一組標(biāo)準(zhǔn)PCNL手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及成功率并無顯著不同，但tubeless PCNL能縮短患者住院時(shí)間和減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，并認(rèn)為既往開放手術(shù)后tubeless PCNL是安全和有效的[21]。

另外還有很多特殊患者和特殊結(jié)石的處理是PCNL及tubeless PCNL面臨的難題，很多泌尿外科專家進(jìn)行該方面的探索。例如，門診患者的tubeless PCNL，患者住院時(shí)間可以明顯減少，同時(shí)也未額外增加手術(shù)并發(fā)癥[22]，肝硬化抗血小板治療患者的tubeless PCNL[23]，鹿角狀結(jié)石的tubeless PCNL[24]，多通道tubelessPCNL[25]，雙側(cè)tubeless PCNL[26]，鹿角狀結(jié)石雙側(cè)同時(shí)tubeless PCNL[27]，孤立腎、異位腎、馬蹄腎等腎臟特殊結(jié)構(gòu)形態(tài)位置異?；颊叩腜CNL也有相關(guān)報(bào)道，但目前此類病例的tubeless PCNL報(bào)道例數(shù)較少[28，29]。結(jié)石的微創(chuàng)治療一直是泌尿外科醫(yī)生追求的目標(biāo)，在保證患者治療效果前提下，以更小通道達(dá)到更佳的治療效果，Knoll等人就報(bào)道微通道tubeless PCNL（18F）與傳統(tǒng)的tubeless PCNL（26F）對(duì)照研究，50例單發(fā)腎盂及腎盞結(jié)石被分為兩組，tubeless mPCNL疼痛感覺方面有明顯的優(yōu)勢(shì)（疼痛視覺評(píng)分），減少了疼痛藥物的使用。結(jié)果顯示tubeless mPCNL減少患者的住院時(shí)間和手術(shù)后疼痛，但是這個(gè)結(jié)果也受到結(jié)石的碎石負(fù)荷大小的影響[30]。

5 無管化經(jīng)皮腎鏡通道處理

tubeless PCNL常見的問題通道的出血，目前研究發(fā)現(xiàn)可以通過止血?jiǎng)┛刂瞥鲅陌l(fā)生，同時(shí)能減少尿液外滲。一個(gè)創(chuàng)新的輔助治療是使用新型止血?jiǎng)┤缋w維蛋白膠，豬明膠凝血酶，纖維蛋白原膠原基質(zhì)，凝血酶或與凝血酶牛膠原蛋白顆粒等作為通道栓塞劑，但此類止血?jiǎng)┎蝗苡谒菀仔纬赡蚵返墓Ｗ鑋31-34]。為了解決止血?jiǎng)┡c尿液接觸導(dǎo)致尿路梗阻的問題，Lee 等人通過逆行插入一條帶氣囊的輸尿管導(dǎo)管置入通道， 充氣后避免止血?jiǎng)┡c尿液接觸， 然后再由腎通道注入新型止血?jiǎng)?，可以堵塞通道，避免止血?jiǎng)┻M(jìn)入尿液引起尿路梗阻[35]。雖然新型止血?jiǎng)┰趖ubeless PCNL控制出血方面是很吸引人的，但是從某些方面而言止血?jiǎng)┑膽?yīng)用根本有時(shí)并不是必須的。多中心的研究結(jié)果表明在不使用止血因子栓塞通道的前提下， tubeless PCNL與常規(guī)PCNL在出血方面并沒有明顯的差別。另外目前資料顯示PCNL輸血率低于0.8%，是否需要使用止血?jiǎng)┘笆褂玫臅r(shí)機(jī)、患者費(fèi)用的增加等問題也是需要值得考慮的。因此tubeless PCNL過程中使用新型止血?jiǎng)┒氯ǖ肋€是存在爭(zhēng)議，這種通道處理方法主要適用于手術(shù)有明顯出血而又可以保守治療的患者[36]。

6 小結(jié)

tubeless PCNL相對(duì)傳統(tǒng)PCNL而言，在患者的疼痛感覺，住院時(shí)間，麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物的使用等方面還是有明顯的優(yōu)勢(shì)。隨著泌尿外科專家的不斷探索，新的設(shè)備和材料的出現(xiàn)，tubeless PCNL的應(yīng)用范圍會(huì)更加廣泛，但是tubeless PCNL也要根據(jù)患者的病情和醫(yī)生的熟練程度來決定。另外輸尿管軟鏡及各種配套設(shè)備的出現(xiàn)，輸尿管軟鏡技術(shù)已經(jīng)替代部分PCNL，解決了一部分以前單純PCNL無法解決的問題。

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