摘要：總結(jié)了1例結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)吻合口瘺和高位小腸瘺患者的護理。護理要點包括橫結(jié)腸造口術(shù)后引流管以及腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流的管理，空腸瘺口進行近段腸液引流遠段腸液回輸?shù)墓艿拦芾?，腸內(nèi)營養(yǎng)的建立和護理，瘺口周圍皮膚的護理。通過多學(xué)科綜合治療和護理，患者內(nèi)環(huán)境得到改善，預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞：吻合口瘺；腸瘺；腸液回輸；腸內(nèi)營養(yǎng)

吻合口瘺和腸瘺都是消化道手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，瘺的主要危害是消化液對腹腔組織及裸露血管的腐蝕，如不及時處理可造成水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)、營養(yǎng)代謝紊亂、腹腔內(nèi)感染和大出血等并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致患者死亡。而高位腸瘺不僅對患者病理生理發(fā)生變化，且大量的消化液刺激局部皮膚使傷口難以自愈，給患者造成極大的痛苦。我科于2013年4月收治一位因結(jié)腸切除術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，行橫結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后持續(xù)進行腹腔沖洗加負壓引流，后又并發(fā)高位小腸瘺，腸內(nèi)營養(yǎng)難以開展，我們采取經(jīng)瘺口將導(dǎo)管置入腸腔，近段行小腸液回收，遠段行自體腸液合并腸內(nèi)營養(yǎng)液回輸，患者內(nèi)環(huán)境很快得到改善，預(yù)后良好?，F(xiàn)將護理過程報告如下。

1 一般資料

患者，女，69歲，住院號：00102447?；颊咭蚪Y(jié)腸腺瘤樣息肉于2013年04月02日全麻下行“左半結(jié)腸切除術(shù)”，04月17日晚，患者腹腔引流管及切口處滲出大量糞便樣液體，急診行剖腹探查+橫結(jié)腸造瘺口術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，血生化檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶31U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43U/L，總白蛋白34g/L，白蛋白16.3g/L，鈉158.2mmol/L，氯111.9g/L，鉀4.26mmol/L，鈣1.82mmol/L，全身水腫明顯，入科后予經(jīng)口氣管插管機械通氣、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境等治療并予以生理鹽水+慶大霉素持續(xù)腹腔沖洗加負壓引流。04月19日始予以腸內(nèi)營養(yǎng)。04月22日脫機成功予以拔除氣管插管。04月26日患者腹腔引流球引流出黃色液體200ml，量較前明顯增加，白細胞20.71*109/L，中性粒細胞95.13%，考慮腸瘺，04月27日全麻下行剖腹探查+腸瘺修補+空腸曠置術(shù)。術(shù)后暫禁食，予以機械通氣、TPN營養(yǎng)支持，抗感染、護肝、促進腸恢復(fù)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、白蛋白及血漿減輕腸道水腫等治療。04月30日考慮短期氣管插管不能拔除，給予經(jīng)皮氣管切開行機械通氣。05月17日于空腸曠置瘺口處放置T管接引流袋引流腸液。05月18日血生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶119U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶109U/L，總膽紅素40.3mmol/L，考慮長期TPN脂肪乳加重肝臟負擔(dān)，暫減少脂肪乳劑量同時護肝治療。05月22日始經(jīng)瘺口近端行負壓引流，遠端行自體腸液回輸及腸內(nèi)營養(yǎng)，后患者全身狀況、內(nèi)環(huán)境得到改善。06月05日患者拔除氣管切開套管轉(zhuǎn)出ICU，07月12日患者接受曠置空腸回納術(shù)，08月02日出院。

2 術(shù)后監(jiān)測和護理

2.1橫結(jié)腸造口術(shù)后引流管以及腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流的管理 實施持續(xù)腹腔沖洗能夠使漏出的消化液得到稀釋，降低瘺液對患者腹腔臟器的損害，稀釋后也使瘺液對臟器的腐蝕濃度得到控制，改善患者的病情。同時，其還能夠有效維持引流管的通暢，使得腹腔的壞死組織以及腸道內(nèi)容物及時得到清除，加快瘺口炎癥的消除，促進新肉芽的生長[1-2]。患者術(shù)后留置左、右腹腔引流管各一根，腹膜、切口下負壓引流管一根。于左側(cè)腹腔引流管內(nèi)以生理鹽水1000ml+慶大霉素24萬U持續(xù)腹腔沖洗，同時左右腹腔引流管接Y型套管持續(xù)低負壓引流。①將床頭抬高30°，有利于引流工作的進行的同時預(yù)防VAP的發(fā)生；②腹腔沖洗裝置保持密閉性，并在各個管道的出液口及入液口貼好相應(yīng)的標(biāo)志，并做好交接班；③腹腔沖洗液以輸液泵每h120ml滴注，并以低負壓60mmHg引流，若引流液粘稠的情況下可適當(dāng)將沖洗液速度加大；④沖洗過程中嚴(yán)格遵循無菌原則；⑤記錄沖洗液以及引流液的量，統(tǒng)計出入差值，以維持引流的有效度；⑥密切觀察引流液的顏色以及性狀。

2.2腸液回輸?shù)墓艿雷o理 患者每日消化液分泌量500～3000ml，沿外置的空腸瘺口不斷溢出。消化液含有豐富的電解質(zhì)和消化酶，是任何人工配置的液體無法相比的，大量丟失易引起水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，直接影響到患者腸道的消化吸收功能及腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果[3]。遵醫(yī)囑做好導(dǎo)管護理和消化液的引流與回輸：①置入腸腔近段的雙腔氣囊導(dǎo)尿管僅相對固定；易隨著腸腔蠕動而移位。護士每h觀察氣囊導(dǎo)尿管固定情況。查看有無滑脫及造口腸黏膜血液循環(huán)情況，每班做好記錄；②置入的雙腔氣囊導(dǎo)尿管接吸引導(dǎo)管裝置以50～60mmHg低負壓吸引將小腸液收集于無菌袋，確保引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流量，每2h將收集的消化液經(jīng)過雙層無菌紗布過濾后用50ml針筒抽出，接延長管通過遠段，置入的吸痰管以40ml/h的速度及時輸入。05月24日行腸液回輸時患者感疼痛不適，考慮患者長期禁食腸道功能未恢復(fù)，腸液刺激導(dǎo)致患者腸道痙攣性疼痛有關(guān)。調(diào)節(jié)腸液回輸速度20ml/h，回輸端延長管接三通管，予5%糖鹽水稀釋腸液同時輸入，輸入2h停頓0.5h。后患者腹部疼痛癥狀緩解，適當(dāng)調(diào)整回輸速度40ml/L，患者無不適。

2.3腸內(nèi)營養(yǎng)的建立和護理 ①05月28日繼以5%糖鹽水稀釋腸液，同時使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵予以百普力合并腸液經(jīng)遠段輸入，速度從30ml/h開始，逐漸增加至60ml/h；②每日百普力的量由最初500ml逐漸增至2000ml，輸注前經(jīng)電子加熱器加熱；③百普力合并腸液回輸順利，患者未再出現(xiàn)腹痛腹脹等不適癥狀；④在腸內(nèi)營養(yǎng)輸入過程中，每4h用生理鹽水10～20ml沖管1次，以保持管道通暢；⑤每次輸注前后以生理鹽水20ml沖管后封管，防腸液殘渣堵塞管腔；⑥腸液回輸期，評價腸功能恢復(fù)情況，每日統(tǒng)計橫結(jié)腸造口處大便量、性質(zhì)，做好出入量的統(tǒng)計。

2.4瘺口周圍皮膚的護理 患者術(shù)后出現(xiàn)高位高流量腸外瘺，經(jīng)采用傳統(tǒng)勤換藥、涂抹氧化鋅軟膏保護、T管引流均不能解決大量消化液從瘺口溢出刺激、腐蝕皮膚的問題。空腸曠置瘺口周圍皮膚紅腫、糜爛，呈鮮紅色。①空腸曠置瘺口以及橫結(jié)腸造瘺口周圍的皮膚護理：高位瘺口每日大量腸液外滲，未采用腸液收集前，我科使用T管放置于瘺口處行腸液引流，但仍有大量腸液外滲。采用近端腸液收集后，腸液外滲明顯減少，但仍有腸液流出，每日用生理鹽水棉球清洗瘺口周圍皮膚，輕輕擦干后予3M公司生產(chǎn)的水膠體貼膜保護，用負壓吸引管隨時吸除消化液，并用紅霉素軟膏保護周圍皮膚，用紅外線烤燈照射?；颊哂谀c液回輸5d后，局部皮膚有明顯好轉(zhuǎn)。橫結(jié)腸造口處皮膚濕疹樣變也明顯好轉(zhuǎn)；②患者病程較長，長期臥床，大量腸液流失導(dǎo)致全身營養(yǎng)得不到有效支持，低蛋白血癥導(dǎo)致的水腫，以及全身各管道都極大限制了患者的活動，應(yīng)積極預(yù)防褥瘡的發(fā)生。使用氣墊床，以三角翻身枕每2h予以翻身拍背，手肘、下肢予以軟枕保護各骨隆突處，被腸液外滲污染的被服及時更換，保持床單元干潔。

3 小結(jié)

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腸外瘺特別是高位瘺患者每天均有大量消化液丟失，患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)和營養(yǎng)狀況不容易得到有效地改善和維持，即使早期給予EN也會由于缺乏消化液而影響吸收。通過實施EEN加消化液回輸來對腸外瘺患者營養(yǎng)狀況改善進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消化液回輸不僅能改善EN物質(zhì)的吸收，而且還有利于糾正水電解質(zhì)失衡，使重癥腸瘺患者的EN得以早期順利實施[4]。有文獻報道，腸液回輸可有效地維持瘺口遠端腸黏膜細胞的完整性，支持腸黏膜屏障，明顯減少腸源性感染的發(fā)生，腸液回輸可有效保持遠端腸管形態(tài)，使腸管不萎縮，手術(shù)時更易分離和吻合，且有利于機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[5]。我院生化檢查項目中對清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)有缺如，且該患者在腸液回輸前期血漿、白蛋白等血制品輸入較多，所以該病例無法對腸液回輸對于營養(yǎng)狀態(tài)改善方面有直觀的評判，但腸液回輸以及腸內(nèi)營養(yǎng)的開展改善了患者的預(yù)后，對于維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定也起到重要作用。

參考文獻：

[1]霍紅，劉嬈暢.持續(xù)腹腔沖洗治療胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺致腹腔出血的觀察及護理[J].護士進修雜志， 2012，27（2）：178-179.

[2]楊磊，劉東霞.持續(xù)腹腔沖洗在胃癌術(shù)后吻合口瘺患者中的應(yīng)用及護理[J].全科護理， 2013，11（3）：40-41.

[3]朱亞麗，黃蔚萍，孫嵐，等.留置空腸造瘺管并發(fā)腸外瘺患者的護理[J].中華護理雜志，2012，3，47（3）：251-253.

[4]葉向紅，江方正，趙允召，等.重癥腸瘺患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合消化液回輸?shù)墓芾韀J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，5，21（3）：189-192.

[5]朱晉國.任建安.王新波，等.腸液回輸對腸外瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)吸收的影響[J].中華普通外科雜志，2006，21（10）：724—726.

編輯/馮焱