目前各種SSI相關(guān)性研究范圍較廣，內(nèi)容繁雜，對血糖、肥胖、術(shù)中體溫、圍手術(shù)期抗菌藥物治療、住院時(shí)間等等相關(guān)性因素均進(jìn)行了多角度的研究，但均未形成一個(gè)新的系統(tǒng)性的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床工作中以及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)制定中，仍繼續(xù)沿用之前的NNIS評分標(biāo)準(zhǔn)，沒有更加精確系統(tǒng)的SSI專用標(biāo)準(zhǔn)，未對臨床工作起到良好的指導(dǎo)作用。本文結(jié)合本院臨床實(shí)際情況回顧性對手術(shù)部位感染干預(yù)進(jìn)行評價(jià)。

1 我院手術(shù)構(gòu)成及SSI的發(fā)生特點(diǎn)

1.1我院地處城鄉(xiāng)結(jié)合部，為二級甲等醫(yī)院，定位于為屬地上百萬群眾的常見病、多發(fā)病及各種急危重癥的救助。

1.2在這種定位下，我院手術(shù)構(gòu)成中急癥手術(shù)比例高，II、III類手術(shù)切口手術(shù)比例高，SSI防控壓力較大，見圖1、圖2。

1.3多年來，外科臨床出臺多項(xiàng)臨床質(zhì)控細(xì)則，特別是感控辦SSI監(jiān)測方案的制訂中，遵照國家標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本院實(shí)際，形成了更加符合臨床規(guī)律、更加強(qiáng)調(diào)干預(yù)的監(jiān)測方案。所以盡管急癥手術(shù)及II、III類手術(shù)切口較多，SSI防控壓力大，但是SSI發(fā)生率及切口非感染非甲級愈合的發(fā)生率多年來一直維持在一個(gè)相對較低的水平。

說明：a.半年取樣的原因：因醫(yī)院感染數(shù)及非甲非感染數(shù)發(fā)生率較低，如果以月為單位計(jì)算發(fā)生率，因樣本數(shù)較少，容易失去統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；b.將SSI與非甲非感染一起統(tǒng)計(jì)的原因是考慮到臨床醫(yī)生診斷中將SSI主動(dòng)規(guī)避為后者的因素。但是因?yàn)閮烧甙l(fā)生的高危因素的一致性，防控環(huán)節(jié)的統(tǒng)一性，一起進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，更加科學(xué)合理。

1.4從圖3可以看出，2013年上半年之前，盡管SSI及非甲非感染率均維持在合理水平，但是并沒有因?yàn)閳?jiān)持進(jìn)行SSI監(jiān)測而出現(xiàn)的預(yù)期的總發(fā)生率的下降。 從2013年下半年開始，開展了經(jīng)過修訂的新的監(jiān)測方案，突出了對過程的監(jiān)測，加強(qiáng)了干預(yù)，整個(gè)的發(fā)生率出現(xiàn)了明顯的下降趨勢。

2 SSI監(jiān)測方案的兩個(gè)階段

2.1 2013年上半年之前我院外科臨床與感控辦執(zhí)行的SSI目標(biāo)性監(jiān)測方案與國家、省的指導(dǎo)方案基本一致，僅在監(jiān)測手術(shù)類別等細(xì)節(jié)方面根據(jù)自己醫(yī)院的情況做出了調(diào)整，另外提出了我院獨(dú)有的表淺切口處置醫(yī)生專率之外，其他方面與衛(wèi)生部指導(dǎo)方案無明顯差別。

2.2這一階段的SSI監(jiān)測方案在實(shí)施上，也是和衛(wèi)生部指導(dǎo)方案一致，具體做法就是：采取科室質(zhì)控或感控網(wǎng)成員第一時(shí)間上報(bào)SSI病例報(bào)告卡，院感辦進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，針對高危因素提出反饋意見。

2.3但是鑒于SSI多發(fā)生在術(shù)后5～7d，上報(bào)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)脫離了干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)段，所以監(jiān)測的結(jié)果及反饋對臨床的及時(shí)干預(yù)意義有限，而更加傾向于各種專率的計(jì)算、各種基線的確定、或數(shù)據(jù)上報(bào)，對后期研究更有意義。

2.4針對沒有根本上改善SSI發(fā)生率的這種情況，臨床質(zhì)控及感控辦對SSI方案進(jìn)行分析，認(rèn)為：①目標(biāo)性監(jiān)測與綜合性監(jiān)測分工不清，甚至有重復(fù)嫌疑；②缺失對過程的監(jiān)測，從而對臨床的干預(yù)缺乏力度與依據(jù)，導(dǎo)致沒有顯著降低非甲級愈合率

2.5修訂后的方案 說明：修訂后的方案充分體現(xiàn)了科室質(zhì)控及感控部門全程參與圍手術(shù)期的處置，對可能發(fā)生的問題進(jìn)行預(yù)判以及時(shí)的干預(yù)，降低SSI的發(fā)生率，見圖4。

3 結(jié)合病例介紹針對過程的SSI監(jiān)測方案

3.1綜合性監(jiān)測出現(xiàn)預(yù)警 短期內(nèi)連續(xù)兩例同類型手術(shù)或同一醫(yī)生連續(xù)兩例手術(shù)出現(xiàn)SSI的預(yù)警條件，見表1。

3.2啟動(dòng)監(jiān)測

3.2.1婦科門診于2014年8月29日收治一名中年女性，診斷為“卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)”，備行急癥手術(shù)。

3.2.2科室感控網(wǎng)醫(yī)生上報(bào)科室質(zhì)控小組及感控辦，感控專職人員或科室感控網(wǎng)參加術(shù)前討論，患者基本情況：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊10年，腹痛9h?；颊?0年前在當(dāng)?shù)夭轶w發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，直徑大小約6cm，告知\"卵巢囊腫\"，因無不適，未診療。9h前體位改變后出現(xiàn)持續(xù)性下腹疼痛，惡心嘔吐3次，曾在當(dāng)?shù)亻T診輸液治療，癥狀不減輕，來我院，門診以“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？”收入院。對該病例進(jìn)行檢測指標(biāo)，見表2。

3.2.3對醫(yī)生護(hù)士施行的各種術(shù)前準(zhǔn)備操作的SOP進(jìn)行觀察和指導(dǎo)：備皮、尿管置入等操作。

手術(shù)監(jiān)測：①洗手、消毒過程SOP；②手術(shù)室隨手關(guān)門；③手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量及走動(dòng)；④術(shù)中體溫監(jiān)測。

術(shù)后第3d查房：①觀察記錄體溫；②術(shù)后第2d換藥，觀察醫(yī)生換藥SOP，觀察切口；③預(yù)防性藥物應(yīng)用情況。

術(shù)后第4d查房：①觀察切口輕度紅腫；②建議行血糖檢查，血糖高于正常7.8mmol/L，請內(nèi)分泌會科診并應(yīng)用降糖藥物；③主管醫(yī)生向患者及家屬交代病情， 告知切口愈合不良的可能。

術(shù)后第8d查房：①切口間斷拆線，切口愈合不良，部分裂開，深達(dá)肌層；②常規(guī)換藥，無膿性液體、無紅腫熱痛、分泌物透明油質(zhì)。診斷為脂肪液化；③繼續(xù)控制血糖，每日換藥，切口肉芽生長良好； ④自2014年3月～9月共對婦科經(jīng)腹子宮卵巢手術(shù)進(jìn)行了這種針對過程的監(jiān)測75例，其中13例因SRI*指數(shù)超過4，均有感控專職人員參與，其他SRI指數(shù)小于3的患者由科室感控網(wǎng)醫(yī)生及科室質(zhì)控進(jìn)行監(jiān)測，并將跟蹤記錄表上交感控部門；⑤結(jié)果：在總共監(jiān)測的75例患者中，無SSI發(fā)生，僅出現(xiàn)1例非甲非感染病例，更重要的是，在開展監(jiān)測的整個(gè)過程中，對臨床醫(yī)護(hù)人員的感控觀念了有了一個(gè)質(zhì)的提升。在接下來的6個(gè)月中，雖然已經(jīng)停止了SSI監(jiān)測，但是婦科所有手術(shù)未發(fā)生SSI，僅有1例非甲非感染病例發(fā)生，總發(fā)生率與監(jiān)測期間無顯著差別，見圖5。

4 總結(jié)

在多年的外科臨床中，關(guān)于SSI高危因素的研究廣泛而深入，比如從內(nèi)外因來講包括：患者因素和手術(shù)因素；而細(xì)分則涉及更多，如術(shù)前住院時(shí)間、年齡、BMI指數(shù)、血糖水平（術(shù)前、術(shù)后）、手術(shù)類別、備皮方式、術(shù)中體溫、擇期急癥、手術(shù)室環(huán)境、抗菌藥物使用、引流應(yīng)用等，對各種高危因素的風(fēng)險(xiǎn)級別也有研究。

針對SSI高危因素的防控，在臨床、院感及其他領(lǐng)域也均有較深的研究，但是針對手術(shù)中即時(shí)的的監(jiān)測及第一時(shí)間的干預(yù)往往因?yàn)橹饔^及客觀條件的制約出現(xiàn)缺失，我院通過對SSI監(jiān)測兩個(gè)方案的制訂及回顧性研究，認(rèn)為：只有嚴(yán)格針對圍手術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)的即時(shí)監(jiān)測及第一時(shí)間的干預(yù)才會真正起到監(jiān)測SSI高危因素、降低SSI發(fā)生率的作用。

編輯/成森