摘要：回顧性分析16例胸部平片不典型肺癌的X線診斷，以進(jìn)一步提高對(duì)肺癌的X線診斷水平。X線胸部平片檢查、CT掃描檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的一個(gè)主要檢查方法?？梢蕴峁?duì)肺癌早期診斷、早期治療。提高肺癌患者生存率的關(guān)健。肺癌有不同類型X線特征，形態(tài)不典型患者表現(xiàn)為索條狀，點(diǎn)狀、短索狀深白陰影，或手指樣等改變。如不作細(xì)致對(duì)比觀察則易漏診、誤診而延誤治療。

關(guān)鍵詞：肺癌；胸片；X線診斷分析

肺癌為常見的惡性腫瘤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和作出正確診斷至關(guān)重要[1]。典型肺癌的X線平片表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性分葉狀結(jié)節(jié)狀腫塊陰影、肺不張及肺門淋巴結(jié)腫大等。但有時(shí)肺癌的X線表現(xiàn)不典型，易被忽視，失去及時(shí)作進(jìn)一步檢查的機(jī)會(huì)，而延誤治療。為了進(jìn)一步提高我們對(duì)這一類肺癌的認(rèn)識(shí)，我們收集了我院2010～2015年16例肺癌的胸部平片，并與結(jié)合臨床和其他檢查進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)回顧分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組收集我院2010～2015年16例肺癌的胸部平片，胸部CT，對(duì)所攝取的胸部X光檢查進(jìn)行回顧分析，首先把X線形態(tài)比較典型，診斷上并無很大困難的病例排外。其次把診斷上雖存在一定困難，但經(jīng)過進(jìn)一步病理檢查，CT掃描檢查等能明確診斷的也排除在外。余下病例大多是一次檢查末能作出肺癌的明確診斷，有的經(jīng)過反復(fù)多次隨訪調(diào)查和多次復(fù)查，才逐步明確診斷。另有一些患者在最初檢查時(shí)并不懷疑有肺癌的存在，大多在臨床上出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或手術(shù)探查時(shí)才發(fā)現(xiàn)病變的存在，所以說這些病例都是胸部X線平片表現(xiàn)不典型，在診斷上存在一定困難的病例。

1.2方法 16例肺癌患者均進(jìn)行常規(guī)胸部正位、側(cè)位平片和胸部CT掃描檢查及病理檢查。我們對(duì)這16例肺癌胸部平片進(jìn)行分析，恃別是在大多數(shù)患者就診時(shí)僅先作平片檢查的情況下，可能在提高對(duì)肺癌的警惕性，減少遺漏和誤診方面有一定幫助。

2 結(jié)果

X線表現(xiàn)：16例肺癌胸部平片的表現(xiàn)從其不典型的形態(tài)和部位兩方面進(jìn)行分析，主要從形態(tài)方面進(jìn)行分析，在形態(tài)上有時(shí)同一病例有數(shù)種異常表現(xiàn)同時(shí)存在。

2.1不典型形態(tài)

2.1.1條索狀陰影 由肺門向肺野延伸，數(shù)支索條陰影互相靠攏，交織呈粗網(wǎng)狀，周圍并有淺淡小結(jié)節(jié)、小片狀陰影存在，有時(shí)肺門區(qū)見結(jié)節(jié)影與之連接。

2.1.2孤立性小片淺淡影 有點(diǎn)狀、短索狀影散在分布，邊緣銳利，密度高，有時(shí)在癌性浸潤(rùn)邊緣有橫行彎曲似波浪狀條索影向外伸出，粗細(xì)不均勻，輪廓銳利。

2.1.3手指樣及燕尾改變 自肺門區(qū)有數(shù)條粗棉花條狀影伸向肺野，有時(shí)肺內(nèi)團(tuán)塊影周圍有數(shù)個(gè)狹長(zhǎng)的尖錐形影呈分支伸出，尖端指向周圍肺野，密度高，并向兩側(cè)漸變淡，但邊緣清晰，猶如燕尾狀。

2.1.4癌性浸潤(rùn) 表現(xiàn)各種各樣，可呈節(jié)段性分布，密度較似急性炎變等表現(xiàn)。

2.1.5薄壁空洞或假空洞形成 空洞多為單個(gè)空洞，中空壁薄厚薄不均勻。有時(shí)癌性節(jié)結(jié)圍聚成環(huán)形假空洞等表現(xiàn)。

2.1.6異型塊影 癌瘤有時(shí)可呈特殊形狀的塊影，呈三角形多邊形、啞鈴形、花邊瓣形等不規(guī)則的腫塊陰影表現(xiàn)。

2.2不典型部位癌瘤的表現(xiàn)

2.2.1癌瘤生長(zhǎng)在較隱蔽的部位內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn) 比如生長(zhǎng)在右肺下部?jī)?nèi)側(cè)的小結(jié)節(jié)狀癌瘤夾雜在較粗大密集的肺紋理中，常被遺漏。其他如肺門區(qū)內(nèi)、縱隔旁、鎖骨下區(qū)內(nèi)側(cè)等處的小結(jié)節(jié)，細(xì)條索、淺淡浸潤(rùn)陰影等病灶也可誤認(rèn)為陳舊病變而被忽略。

2.2.2縱隔腫塊樣改變 癌瘤生于縱隔旁肺組織內(nèi)，內(nèi)緣與縱隔緊鄰，兩者陰影融合不能分開中心位于縱隔內(nèi)外緣呈弧形突入肺野，其表現(xiàn)與一般縱隔腫瘤相似而被誤診。

3 病例報(bào)道

病例1：患者王某某 ，男性，28歲，患者咳嗽、咳痰，痰中帶血2個(gè)月到醫(yī)院就診，有吸煙史。胸片表現(xiàn)：左上肺野斑片狀影，密度不均，邊緣不清。胸片診斷：考慮左上肺感染，結(jié)核待排。血象無明顯異常，經(jīng)2w的住院正規(guī)抗炎，復(fù)查胸片無明顯變化。行CT掃描，病灶內(nèi)見不規(guī)則空洞影，CT診斷：懷疑結(jié)核。臨床醫(yī)師考慮結(jié)核、上結(jié)核藥，抗癆2個(gè)月期間多次復(fù)查，胸片、CT的影像表現(xiàn)均未見明顯變化。肺科醫(yī)師不放心。行纖支鏡檢查，但未找到明顯結(jié)核桿菌表現(xiàn)及癌細(xì)胞。后來患者出院，自覺痰血、胸痛無好轉(zhuǎn)，到重慶醫(yī)學(xué)院住院，做了左上肺病灶切除術(shù)，病檢結(jié)果左上肺腺癌。

病例2：閆某某，男性，75歲，患者反復(fù)咳嗽、咳痰10年，再發(fā)加重伴氣促4d入院，有吸煙史30年。臨床診斷：慢性支氣管支炎急性發(fā)作。于2014年6月27日入我科在我院行胸片檢查示：雙肺紋理增多、紊亂，呈網(wǎng)狀改變，雙肺彌漫條索狀、小斑片狀影，密度不均，邊緣模糊。左上肺見不規(guī)則軟組織密度樣斑片影，邊緣模糊。CR影像診斷：①雙肺間質(zhì)性肺炎樣改變；②左上肺機(jī)化性肺炎可能性大，懷疑結(jié)核周圍型CA。肺科醫(yī)師一直認(rèn)為慢性支氣管炎合并感染，但抗炎無效，后抗癆，仍然無效，后進(jìn)一步行穿刺活檢，病檢示：左上肺鱗癌。

4 討論

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，分為良性和惡性腫瘤，原發(fā)性惡性腫瘤以支氣管肺癌常見，少數(shù)為肉瘤。轉(zhuǎn)移瘤也為常見的惡性腫瘤[2]。最常見的良性腫瘤是錯(cuò)枸瘤、少數(shù)為支氣管腺瘤、滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤、血管瘤及神經(jīng)纖維瘤等。近年來肺癌的發(fā)病率逐漸增多的趨勢(shì)。肺癌的X線表現(xiàn)可為多種多樣，局限性阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎肺不張，是肺癌的間接征像，不能作為診斷的主要依據(jù)。體層攝影或支氣管造影，能顯示支氣管腔內(nèi)充盈缺損或腫塊、管腔狹窄、閉塞、中斷和肺內(nèi)腫塊是肺癌的直接征像，是診斷的主要依據(jù)[3]。X線平片是肺癌首選的影像檢查方法。CT檢查用于肺癌的鑒別診斷及分期，也是早期確診的重要方法。我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺癌的X線表現(xiàn)及鑒別診斷的認(rèn)識(shí)，并及時(shí)地進(jìn)行必要的檢查，方能達(dá)到早期診斷的目的。X線所發(fā)現(xiàn)的早期肺癌中，周圍型遠(yuǎn)多于中心型，前者約占80%～90%。影響肺癌診斷的病理基礎(chǔ)是癌瘤發(fā)生的部位、生長(zhǎng)形式、病理組織類型、發(fā)現(xiàn)時(shí)癌瘤的大小、以及由此而產(chǎn)生的各種不同的病理形態(tài)與X線表現(xiàn)。但不同的生長(zhǎng)方式可使病理組織類型相同的癌瘤發(fā)生不同的形態(tài)改變，從而出現(xiàn)肺癌的不典型X線表現(xiàn)，大支氣管腔內(nèi)的癌瘤很早就出現(xiàn)“三阻現(xiàn)象”，即阻塞性肺氣腫、肺炎和肺不張。如果癌瘤位于細(xì)小支氣管內(nèi)，引起活瓣作用，可形成肺氣襄改變。當(dāng)癌瘤主要沿支氣管壁發(fā)展并圍繞其周徑生長(zhǎng)時(shí)，可使管壁增厚，管腔狹窄，形成手指樣改變。當(dāng)癌瘤的發(fā)展以支氣管為軸心逐漸向管外兩側(cè)肺實(shí)質(zhì)侵犯時(shí)，則成燕尾狀改變，當(dāng)癌瘤主要向肺泡彌漫生長(zhǎng)則出現(xiàn)癌性浸潤(rùn)，又如癌腫在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)呈圓周性生長(zhǎng)則表現(xiàn)為假性空洞，凡此種種均與生長(zhǎng)方式有關(guān)。當(dāng)癌腫發(fā)生在上葉尖后段或下葉背段時(shí)，可與肺門影重疊而使之增大。但當(dāng)癌瘤侵及肺動(dòng)脈發(fā)生癌栓引起肺泡血管的反射時(shí)，則可使對(duì)側(cè)肺血流量增加，而病側(cè)肺門血流量減少，從而使病側(cè)肺門影反較對(duì)側(cè)為小，或在隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)肺門陰影縮小“矛盾肺門征”等。如果癌腫發(fā)生在肺紋密集處或陳舊結(jié)核或炎癥病灶之間則容易漏診，近縱隔肺門區(qū)則易誤診，這些與發(fā)生部位有關(guān)，因此要結(jié)合臨床資料，如在癌齡病例有胸悶、咳嗽，血痰，胸痛及長(zhǎng)期吸煙史等情況，發(fā)現(xiàn)上述不典型表現(xiàn)時(shí)都要進(jìn)一步檢查，如查痰液脫落細(xì)胞，纖維支氣管鏡、肺穿剌活檢等。如仍未能解決診斷問題，應(yīng)作短期復(fù)查，緊密觀察，如發(fā)現(xiàn)病灶從無到有，從小到大、密度從淡變濃，輪廓由模糊變清晰，這些動(dòng)態(tài)的改變符合癌腫發(fā)展的一般規(guī)律時(shí)[4]，即可及早作出正確診斷。由于癌腫征像并非必然顯示，且有些亦非特征性。所以對(duì)早期肺癌的X線診斷和鑒別診斷目前尚有困難，故需引起注意：①對(duì)新發(fā)現(xiàn)的小片狀病變或結(jié)節(jié)，腫塊或少許瘢痕或纖維病灶、特別是近期內(nèi)略見增大增多者，不應(yīng)視為肺炎，肺結(jié)核或陳舊性病變而忽視肺癌的可能性；②細(xì)小或粗細(xì)不均的毛剌、結(jié)節(jié)呈分葉狀或有小切跡，局部胸膜\"V\"字形皺縮或腫塊鄰近支氣管狹窄，阻塞，都是診斷肺癌的重要依據(jù)；③腫塊密度不均，其中可見充氣支氣管征或形似數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)湊成，或有粗大的條索影自腫塊內(nèi)發(fā)出等，不應(yīng)排除肺癌的可能性；④腫塊內(nèi)鈣化病灶除具有良性病變的特征外，不應(yīng)排除肺癌；⑤早期肺癌在1cm左右或更小者，發(fā)展緩慢、需密切隨訪觀察?？傊畬?duì)肺癌的診斷，除具有高度警惕性外，尚需積極而細(xì)致地進(jìn)行檢查。追究病源，全面分析，方可獲得正確的診斷結(jié)論。

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編輯/成森