摘要：探討護(hù)理不良事件的影響因素，運用根本原因分析法分析事件原因并采取針對性防范措施。對護(hù)理不良事件進(jìn)行系統(tǒng)評估，提出應(yīng)對護(hù)理不良事件管理路徑，預(yù)防或減少護(hù)理意外事件發(fā)生，保證患者就醫(yī)安全。

關(guān)鍵詞：根因分析法；護(hù)理不良事件；質(zhì)量管理

傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理模式常將錯誤或意外直接歸咎于醫(yī)務(wù)人員的個人安全行為與防范意識不強(qiáng)，卻往往忽略了非常重要的系統(tǒng)失誤因素是否得到控制。根本原因分析法（Root Cause Analysis， RCA）最早起源于美國，是以英國心理學(xué)家Reason提出的以系統(tǒng)觀為理論基礎(chǔ)的回溯性失誤分析方法[1]，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決。其核心是基于臨床不良事件的發(fā)生是由組織系統(tǒng)原因而非個人因素，包括護(hù)理意外事件的上報、相關(guān)信息收集、找出近端原因并確認(rèn)根本原因、制定和執(zhí)行改進(jìn)計劃四個步驟[2]。我院對2014年1月～6月各科室主動上報的護(hù)理不良事件運用根因分析法進(jìn)行分析改進(jìn)，并對2014年7月～12月上報的護(hù)理不良事件進(jìn)行RCA干預(yù)前后數(shù)據(jù)對比，取得了良好的質(zhì)控效果，現(xiàn)將質(zhì)控過程報道如下。

1 方法

1.1建立護(hù)理不良事件RCA小組 小組成員由護(hù)理部主任、藥學(xué)部、內(nèi)外科護(hù)士長、門診護(hù)士長、醫(yī)學(xué)裝備部、后勤服務(wù)部、質(zhì)量管理辦公室共8人組成。各成員均接受RCA知識培訓(xùn)，小組每季度匯總數(shù)據(jù)1次，對護(hù)理不良事件上報情況進(jìn)行分析并制定應(yīng)對措施。

1.2對上報不良事件分類評估 RCA小組對上報的護(hù)理不良事件做了描述性統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)護(hù)士最常見的不良事件按照報告頻次依次為用藥錯誤、壓瘡、墜床、跌倒、插管脫落，并對誘發(fā)因素進(jìn)行了分析。

1.2.1人員素質(zhì)因素 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)、心理素質(zhì)、身體素質(zhì)偏離了職業(yè)的要求。

1.2.2技術(shù)因素 護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識缺乏，經(jīng)驗不足，操作失誤或錯誤等。

1.2.3環(huán)境因素 醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、病區(qū)物品配備和放置存在不安全隱患。

1.2.4管理因素 醫(yī)院管理制度不健全、監(jiān)控措施不力、護(hù)理人員對患者存在的不安全因素缺乏預(yù)見性、護(hù)理人員配置不合理或分工不當(dāng)。

1.2.5物資因素 護(hù)理物品數(shù)量不足、物資設(shè)備性能不好。

1.2.6患者因素 患者對疾病的認(rèn)識承受能力將影響患者的行為及對醫(yī)囑的依從性，形成醫(yī)療安全隱患。

1.3查找近端原因 RCA小組分別對不良事涉及的當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員、藥劑師、護(hù)士長、患者或家屬等進(jìn)行訪談，按照人員、流程、制度、工作標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備、環(huán)境、信息等方面逐一分析導(dǎo)致不良事件發(fā)生的原因：如醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑不規(guī)范；類似藥品區(qū)分不清；藥劑師與醫(yī)護(hù)缺乏交流；護(hù)士對錯誤醫(yī)囑識別能力不強(qiáng)；醫(yī)囑核對、患者身份核對及口頭醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范；保潔工作不到位；患者及家屬對跌倒的危害及危險因素認(rèn)識不足；部分患者有家屬和陪護(hù)使護(hù)理人員放松警惕等。

1.4確定根本原因 通過五問法（FIVE WHYS）提問并記錄問題根本原因：新入職醫(yī)護(hù)人員對工作標(biāo)準(zhǔn)的掌握有待加強(qiáng)；醫(yī)囑核對、執(zhí)行不規(guī)范；藥房發(fā)藥審核流程待完善；醫(yī)院缺相關(guān)管理制度；醫(yī)、護(hù)、藥溝通不暢；節(jié)假日護(hù)理排班不科學(xué)；醫(yī)務(wù)人員對無懲罰性不良事件上報制度有顧慮；藥品警示系統(tǒng)欠缺；藥劑師對藥物質(zhì)量控制不達(dá)標(biāo)；保潔工作不達(dá)標(biāo)等。

2 質(zhì)量控制措施

2.1多渠道開展護(hù)理不良事件收集調(diào)查 門診部通過每月對出院患者電話回訪詢問其是否在住院期間發(fā)生過不良事件，發(fā)現(xiàn)影響患者安全的高危因素并將意見反饋給相關(guān)職能部門；開展每日新入院患者探視及患者滿意度調(diào)查工作，協(xié)助臨床科室做好各種危險因素的排查；通過月度患者滿意度績效考核督導(dǎo)涉事部門改進(jìn)。患者也可通過社會監(jiān)督員、醫(yī)患連心橋、醫(yī)院網(wǎng)站、投訴電話、信箱等進(jìn)行不良事件反饋。

2.2優(yōu)化易發(fā)部門工作模式 針對中夜班及節(jié)假日護(hù)理不良事件易發(fā)的狀況，護(hù)理部在APN排班總體思路下采取中夜班包班制，加強(qiáng)了中、晚班人員力量，同時在A班和P班均有1～2名護(hù)師以上職稱的高年資護(hù)士擔(dān)任責(zé)任組長，對危重患者及高難度護(hù)理進(jìn)行把關(guān)，充分保證了護(hù)理安全。

門診藥房作為易發(fā)不良事件的場所，后勤服務(wù)部改造了門診藥房發(fā)藥環(huán)境，更新一線工作人員配備比例，改進(jìn)調(diào)劑發(fā)藥流程，制定患者自備藥品管理制度；升級藥物信息識別系統(tǒng)；確保合作環(huán)節(jié)多人審核把關(guān)。

2.3多部門合作培訓(xùn)，構(gòu)建醫(yī)院安全文化 美國、日本、加拿大等發(fā)達(dá)國家非常重視護(hù)理風(fēng)險教育，除提供專業(yè)的培訓(xùn)外，還通過網(wǎng)上教學(xué)方式將已發(fā)生的風(fēng)險事件作為教育素材對職工進(jìn)行風(fēng)險防范能力培訓(xùn)[4]。我們采取多部門合作方式來強(qiáng)化員工安全防范意識，如護(hù)理部定期召開全院護(hù)理安全分析會；藥學(xué)部定期發(fā)布醫(yī)藥簡訊；院感辦、醫(yī)務(wù)部每月發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量簡報等；通過院周會、部門協(xié)調(diào)會在領(lǐng)導(dǎo)層面溝通解決方法，下達(dá)問題整改督辦單，通過每月績效考核以促進(jìn)部門工作持續(xù)改進(jìn)，最大限度杜絕不良事件發(fā)生。

通過對比分析，不良事件中多發(fā)生在護(hù)齡2年內(nèi)的年輕護(hù)士上班期間，對此護(hù)理部強(qiáng)化了新護(hù)士崗前培訓(xùn)及年輕護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，每季度組織一次理論和操作測試以檢查學(xué)習(xí)效果；要求科室規(guī)范化使用各種評分量表；開展高風(fēng)險科室患者防跌倒知識的教育培訓(xùn)，使患者及家屬主動配合醫(yī)療護(hù)理工作。

藥學(xué)部按照衛(wèi)生部《處方點評管理辦法》要求，定期針對熱點品種進(jìn)行合理用藥專項分析、藥事培訓(xùn)，并據(jù)此進(jìn)行用藥考評，督促臨床合理用藥。

2.4強(qiáng)化信息化平臺的建設(shè)與監(jiān)測 以醫(yī)院HIS系統(tǒng)為依托，建立醫(yī)療不良事件信息數(shù)據(jù)庫，員工可在線分享不良事件管理過程中的經(jīng)驗。目前多數(shù)醫(yī)院護(hù)理不良事件上報過程都是非自動、非自愿的行為，護(hù)理不良事件上報率普遍較低[3]。我院雖然采取不良事件無懲罰上報原則，但仍有科主任、護(hù)士長不愿意暴露科室弱點和缺陷。對此RCA小組加強(qiáng)了對科室醫(yī)生、護(hù)士的訪談監(jiān)測力度，主動到病房了解各科室不良事件發(fā)生情況，對發(fā)現(xiàn)漏報、隱瞞不報行為予以院內(nèi)通報，對不良事件及時上報者給予獎勵，提高了實際上報率。

3 效果評估

2014年7月～12月全院護(hù)理不良事件或接近錯誤事件每月上報率增加42%，每月由平均6起增加到10起，而護(hù)理不良事件的發(fā)生率則由2014年1月～6月計43起降至2014年7月～12月共8起，多數(shù)事件通過及時干預(yù)得到了妥善處理。運用RCA分析法是降低護(hù)理不良事件發(fā)生率切實可行的方法，護(hù)理不良事件的報告干預(yù)應(yīng)與日漸成熟的醫(yī)院信息系統(tǒng)、現(xiàn)有管理路徑相結(jié)合，通過電子病歷篩查、患者訪談?wù){(diào)查等多種方式引入追蹤方法學(xué)，將個人追蹤和系統(tǒng)追蹤相結(jié)合，可及時發(fā)現(xiàn)不良事件原因，及早干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Reason J.Human error：models and management[J].BMJ，2000，320（7237 ）：768-770.

[2]Menjis J.Nicolini D：Root cause analysis in clinical adverse events[J].Nurs Manag（Harrow），2010，16（9）：16-20.

[3]萬文潔，孫曉，施雁.護(hù)理不良事件原因分析方法的研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（6）：565-567

[4]Shinn LJ.C.afney T.An overview of risk management[EB/OL]. 2006-11-01.http：//www.nursing world org/mods/archive/mod310/eermlful.htm.

編輯/哈濤