脛骨平臺(tái)骨折臨床常見(jiàn)，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見(jiàn)于高能量創(chuàng)傷，合并平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折是一種特殊類(lèi)型的平臺(tái)骨折[1]，主要累及脛骨內(nèi)外側(cè)髁的后1/3。由于骨折位置偏后，復(fù)位固定較難，如果對(duì)此類(lèi)骨折缺乏充分認(rèn)識(shí)必然會(huì)導(dǎo)致治療方法不當(dāng)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)疼痛，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥[2]。我科自2008年2月～2014年4月采用后側(cè)入路支撐鋼板固定治療25例涉及后柱的脛骨平臺(tái)骨折患者，療效良好。

1資料與方法

1.1一般資料 本組15例，男15例，女10例；年齡23～69歲，平均46.2歲。所有患者均為閉合性骨折，合并其它部位骨折者5例。致傷原因：交通傷、摔傷16例，高處跌落傷、重物砸傷9例。骨折類(lèi)型：采用Schatzker分型：Ⅱ型8例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型5例，Ⅵ型5例。其中后內(nèi)側(cè)劈裂骨折7例，后外側(cè)劈裂骨折8 例，后內(nèi)、后外側(cè)同時(shí)累及10例，2例合并脛骨近端骨折。19例術(shù)中給予植骨，其中自體骨移植9例，人工骨移植（材料為磷酸三鈣）5例，同種異體骨移植5例；后側(cè)內(nèi)固定物類(lèi)型：3.5系統(tǒng)有限接觸動(dòng)力加壓鋼板（LC-DCP）8例，3.5系統(tǒng)LC-DCP 結(jié)合重建鋼板6例，1/3管形鋼板5例，3.5系統(tǒng)橈骨遠(yuǎn)端T型鎖定鋼板6例。

1.2術(shù)前處理 入院后給予石膏托固定，抬高患肢，消除腫脹治療。腫脹明顯的，伴有脫位的行跟骨牽引。受傷至內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間7～16 d，平均為8.7 d。

1.3方法

1.3.1麻醉和體位 采用硬膜外麻醉或全身麻醉。放置止血帶。需可透X線(xiàn)手術(shù)床。側(cè)臥位消毒鋪單后向健側(cè)側(cè)俯臥位，骨盆不固定，便于更改為平臥位（漂浮體位）。如需取自體骨，取骨處同時(shí)消毒鋪單，先取骨備用。

1.3.2手術(shù)入路和復(fù)位固定 待麻醉成功后首先屈伸膝關(guān)節(jié)以確定膝關(guān)節(jié)后方間隙并標(biāo)記，然后在腘窩區(qū)做長(zhǎng)約10～15 cm的倒\"L\"形切口。\"L\"形切口自股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端延伸，切口的橫行部分位于膝后皮膚皺褶，然后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠(yuǎn)側(cè)，掀起全厚的筋膜皮瓣后，在踝關(guān)節(jié)下方加墊以保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，于切口近端保護(hù)小隱靜脈、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)，遠(yuǎn)端保護(hù)隱神經(jīng)及大隱靜脈，鈍性分離后顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，將其向外側(cè)牽拉并保護(hù)腘動(dòng)脈及脛神經(jīng)，即可顯露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。如需顯露后外側(cè)平臺(tái)，可將腘肌及比目魚(yú)肌從平臺(tái)后方鈍性剝離并以Hoffmann拉鉤等將其掀向外側(cè)?？v向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并剝離部分比目魚(yú)肌起點(diǎn)即可顯露出后側(cè)平臺(tái)及脛骨近端后側(cè)面，在直視下復(fù)位劈裂骨折片。對(duì)于塌陷的關(guān)節(jié)面可以通過(guò)骨折間隙或小的骨窗用頂棒等工具進(jìn)行復(fù)位，塌陷處可予以植骨填充。骨折復(fù)位滿(mǎn)意后選擇鋼板預(yù)彎后支撐固定。如果存在某些不穩(wěn)定的小骨片，可用小的空心拉力螺釘進(jìn)行固定或可吸收線(xiàn)縫合。然后檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性，透視下確認(rèn)內(nèi)固定物長(zhǎng)度、位置是否合適。注意螺釘以剛出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為宜。確切止血后2000 ml生理鹽水沖洗傷口，用2-0可吸收縫線(xiàn)逐層縫合，常規(guī)縫合皮膚切口，通常無(wú)需引流。更改體位為平臥位，根據(jù)骨折形態(tài)，采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)弧形切口，對(duì)平臺(tái)塌陷的用自制的一套打擊器復(fù)位，植入自體骨或人工骨后，使用L型或T型鋼板、高爾夫鋼板、LISS鎖定鋼板固定。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均使用石膏托固定1 w，（伴有韌帶損傷的需固定4～6 w）。同時(shí)抬高患肢，以減少積血及傷口腫脹。術(shù)后3～5 d開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。部分病例行CPM功能訓(xùn)練。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間50～120 min。平均67 min；出血量60～280 ml，平均180 ml；住院時(shí)間8～25 d，平均12.5 d。術(shù)后1例出現(xiàn)傷口滲出不愈合，經(jīng)VSD引流換藥后漸愈合，考慮為人工骨反應(yīng)。術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片示所有骨折達(dá)到解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。術(shù)后25例獲得隨訪，時(shí)間7～46個(gè)月，平均18.7個(gè)月，全部平臺(tái)骨折均骨性愈合x(chóng)線(xiàn)片示骨痂出現(xiàn)時(shí)間4～12 w，平均7.2 w；完全負(fù)重時(shí)間為術(shù)后10～22 w，平均16.2 w，骨愈合時(shí)間12～24 w，平均16.5 w。療效評(píng)價(jià)采用Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、步態(tài)、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定程度5個(gè)方面得分：優(yōu)17例，良7例，可1例。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上比較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，目前國(guó)際上廣泛采用的是1979年由Sehatzker等提出的分型方法[4]，其分型是建立在患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片基礎(chǔ)上的。由于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如果僅僅依靠X線(xiàn)片很難全面而直觀地顯示關(guān)節(jié)面的情況，特別是脛骨平臺(tái)后側(cè)的情況。此類(lèi)骨折的骨折線(xiàn)主要位于冠狀面上，正位X線(xiàn)片上表現(xiàn)常不明顯，其準(zhǔn)確診斷主要依靠側(cè)位X線(xiàn)片及CT掃描，典型的平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折可以在側(cè)位X線(xiàn)片上見(jiàn)到明顯的后側(cè)向后下移位，CT掃描可見(jiàn)大部分骨折線(xiàn)位于腓骨頭前緣平面之后。有學(xué)者提出了基于CT的脛骨平臺(tái)骨性的三柱分型[5]。脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折即為涉及后柱的平臺(tái)骨折，是由于膝關(guān)節(jié)半屈位或屈曲位時(shí)遭受垂直或內(nèi)外翻應(yīng)力、平臺(tái)后方受到股骨髁撞擊所致，根據(jù)外力作用方向及受傷時(shí)姿勢(shì)的不同可以表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)劈裂、后外側(cè)劈裂或兩者同時(shí)劈裂，可同時(shí)伴有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮。如果致傷暴力很大，還可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)向前半脫位及交叉韌帶、腘血管的損傷。

3.1后側(cè)入路的適應(yīng)證 根據(jù)我們的體會(huì)，對(duì)于側(cè)位X線(xiàn)片及CT片上骨折片小于脛骨平臺(tái)前后徑1/4或骨折線(xiàn)與冠狀面成角<30°的后側(cè)平臺(tái)劈裂骨折，單獨(dú)使用前側(cè)入路不僅復(fù)位困難，而且由于骨折片較小，如缺乏后側(cè)鋼板支撐，單純依靠螺釘提供的固定穩(wěn)定性有限，受力后很容易導(dǎo)致再次移位。對(duì)于此類(lèi)骨折，使用后側(cè)入路支撐鋼板固定是一種非?？煽康姆椒?。若骨折塊較大，且骨折線(xiàn)較偏前側(cè)，則可通過(guò)前側(cè)手術(shù)入路進(jìn)行固定。

3.2后方支撐鋼板固定的注意事項(xiàng) 由于腘窩區(qū)皮下脂肪較少，手術(shù)時(shí)切口轉(zhuǎn)彎處應(yīng)保持圓鈍，力求全厚皮瓣掀起，盡可能避免皮下剝離，以免出現(xiàn)術(shù)后皮緣壞死。腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)等位置表淺，術(shù)中應(yīng)加以注意。在驅(qū)血狀態(tài)下，小隱靜脈與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)有時(shí)不易識(shí)別，在本手術(shù)入路顯露中，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)始終位于小隱靜脈外側(cè)，術(shù)中應(yīng)牢記這一點(diǎn)，以防損傷。由于脛前區(qū)軟組織較少，自后向前固定的拉力螺釘如果過(guò)長(zhǎng)，則會(huì)在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)刺激皮膚引起疼痛。如前外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷嚴(yán)重，則后方螺釘長(zhǎng)度不宜超過(guò)中線(xiàn)，以免影響前方骨折的復(fù)位，術(shù)中應(yīng)特別加以注意。平臺(tái)后方的骨骼彎曲角度較大，給鋼板預(yù)彎帶來(lái)一定的難度，可使用模板，爭(zhēng)取一次成功，以免反復(fù)折彎鋼板而影響強(qiáng)度。

3.3植骨注意事項(xiàng) 有1例患者術(shù)后出現(xiàn)前外側(cè)切口不愈合，有黃色液體滲出，約10～15 ml/d。該患者骨折類(lèi)型為SchatzkerVI型，骨缺損較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，植入人工骨量大，考慮為人工骨反應(yīng)。經(jīng)清創(chuàng)VSD引流等處理，術(shù)后2個(gè)月傷口愈合。膝關(guān)節(jié)功能良好。我們認(rèn)為人工骨移植量不宜過(guò)多，控制在10 g以?xún)?nèi)為宜。

4結(jié)論

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路具有損傷小，安全性高，解剖簡(jiǎn)單，暴露直接充分等優(yōu)勢(shì)，對(duì)涉及后柱的脛骨平臺(tái)骨折，采用后側(cè)入路支撐鋼板固定是一個(gè)有效的治療方法，但要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，正確掌握手術(shù)技巧和手術(shù)適應(yīng)證。

參考文獻(xiàn)：

[1]姜保國(guó).創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：185.

[2]羅從風(fēng)，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11：201-205.

[3]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19：73-78.

編輯/肖慧