摘要：目的 觀察、評(píng)價(jià)采用椎體間植骨融合治療腰椎滑脫的臨床療效。方法 分析2007年12月至今本院采用RF-Ⅱ型釘復(fù)位內(nèi)固定椎體間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫50例，男31例，女19例，年齡39～72歲，平均52歲。結(jié)果 50例患者均獲隨訪(fǎng)，其中45例恢復(fù)了勞動(dòng)能力，5例癥狀明顯改善，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用椎體間植骨融合治療腰椎滑脫具有術(shù)后融合率高，脊柱穩(wěn)定性好，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：腰椎滑脫；椎間植骨；體會(huì)

腰椎滑脫臨床上比較多見(jiàn)，正常人群中的發(fā)病率約為3%～4%，成年白種人的發(fā)病率為5%～6%，男女比率為2：1，6歲以下兒童很少出現(xiàn)腰椎滑脫，但到了青少年生長(zhǎng)高峰期至20歲時(shí)其發(fā)病率增高，之后發(fā)病率保持穩(wěn)定[1]。按Wiltse建立的分類(lèi)系統(tǒng)分為以下幾型：Ⅰ型：發(fā)育不良性（以前稱(chēng)先天性）腰椎滑脫；Ⅱ型：峽部型腰椎滑脫；Ⅲ型：多見(jiàn)于L4～5水平，主要由于后方小關(guān)節(jié)退行性改變引起，而峽部并無(wú)異常；Ⅳ型：創(chuàng)傷性腰椎滑脫；Ⅴ型：病理性腰椎滑脫；Ⅵ型；醫(yī)源型腰椎滑脫。以WiltseⅡ型最為多見(jiàn)。此病常使患者喪失勞動(dòng)能力，導(dǎo)致終身殘疾，手術(shù)治療是醫(yī)治該病的有效途徑。我院采用經(jīng)后路提拉釘（RF-2型釘）復(fù)位內(nèi)固定椎體間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫50例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2007年初至今，我科共收治50例腰椎滑脫患者，患者均表現(xiàn)為間歇性跛行、腰痛、下肢無(wú)力，有不同程度的勞動(dòng)能力喪失。其中男31例，女19例，年齡36～72歲（平均52歲）。以上病例均為WiltseⅡ型，按Meyerding分級(jí)，Ⅰ度者2例，Ⅱ度者36例，Ⅲ度者12例。均采用經(jīng)后路提拉釘（RF-Ⅱ型釘）復(fù)位內(nèi)固定椎體間植骨融合術(shù)治療。

1.2方法 提拉釘（RF-Ⅱ型釘）復(fù)位內(nèi)固定椎體間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫技術(shù)要求高、操作精細(xì)，各細(xì)節(jié)必須準(zhǔn)確到位，否則難以收到預(yù)期效果，該手術(shù)的操作步驟如下：①體位：采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后取仰臥位，用軟枕墊空腹部；②消毒：常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾、單；③切口：取以病椎為中心后正中切口，逐層切開(kāi)皮膚，皮下組織，筋膜，從棘突兩側(cè)貼骨膜切開(kāi)骶棘肌，顯露出病椎及下一椎體的椎板，關(guān)節(jié)突，橫突；④確定病椎：椎弓根定點(diǎn)及鉆入螺釘：用kocher鉗夾住病椎棘突上下活動(dòng)，可見(jiàn)兩側(cè)峽部有異?；顒?dòng)，椎板浮動(dòng)，就可確定病椎節(jié)段。在側(cè)位C型臂透視下經(jīng)椎弓根鉆入椎弓根螺釘。為增加拉力，螺釘進(jìn)入深度，尖部應(yīng)鉆入椎體前皮質(zhì)骨少許，但不宜過(guò)深，以免損傷重要血管等組織結(jié)構(gòu)；⑤減壓：減壓必須徹底，包括峽部裂纖維軟組織，全椎板，黃韌帶和神經(jīng)根通道，顯露兩組四根神經(jīng)根，徹底切除病椎下一節(jié)段椎間盤(pán)，包括終板、椎體間軟骨及盤(pán)外少許骨質(zhì)；⑥復(fù)位固定：復(fù)位固定：如以L(fǎng)4滑脫為例，當(dāng)L5鉆入U(xiǎn)形椎弓根螺釘，L4鉆入拉力螺釘后，L4滑脫用10°的提拉釘連接桿，L5滑脫用15°的提拉釘連接桿。固定好U形釘處的螺帽后，逐漸旋緊拉力螺釘部的螺帽，螺釘即產(chǎn)生向后的拉力，兩側(cè)必須均衡進(jìn)行，使滑脫的椎體逐漸復(fù)位，透視見(jiàn)復(fù)位滿(mǎn)意后，固定；⑦取骨：取髂后上棘處骨外板及松質(zhì)骨，備若干松質(zhì)骨顆粒和條形骨塊約0.5×1cm2；⑧植骨：取松質(zhì)骨顆粒植于椎間，最后植入條形骨塊后緣與椎體后緣呈同一平面，封堵植入的松質(zhì)骨，起加蓋作用，恢復(fù)椎間高度，擴(kuò)大椎間孔，愈合后使椎間融合，并可獲更大的穩(wěn)定。將峽部和椎板骨塊植入髂骨取骨處；⑨韌帶重建：棘上、部分棘間韌帶的重建，加強(qiáng)后柱的穩(wěn)定性，置引流逐層關(guān)閉切口術(shù)畢；⑩術(shù)后處理：術(shù)后仰臥壓迫止血3h，傷口負(fù)壓引流36h，應(yīng)用抗生素5～7d，術(shù)后1～2w在支具保護(hù)下可下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

以上50例患者，經(jīng)提拉釘（RF-Ⅱ型釘）復(fù)位內(nèi)固定椎體間植骨融合后，經(jīng)術(shù)后隨訪(fǎng)（隨訪(fǎng)時(shí)間為1～3年，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為1年8個(gè)月），有38例在6個(gè)月后拍片見(jiàn)所植骨椎間已融合，5例在1年后融合，6例在1年6個(gè)月后融合，余1例隨訪(fǎng)1年后因其它原因死亡，45例恢復(fù)了勞動(dòng)能力，5例癥狀明顯改善。

3 結(jié)論

筆者這里對(duì)腰椎滑脫應(yīng)該采用什么樣的內(nèi)固定姑且不談，單就椎間植骨談些自己的體會(huì)，因內(nèi)固定只能使術(shù)后脊柱獲得立即的穩(wěn)定，縮短康復(fù)時(shí)間。手術(shù)治療腰椎滑脫癥的最終目的是脊柱融合、穩(wěn)定脊柱。脊柱融合的方法很多，概括起來(lái)有椎間融合和附件融合兩種。根據(jù)Dennis脊柱三柱理論，椎體間植骨最符合脊柱生物力學(xué)要求，融合率高，脊柱穩(wěn)定性最好[2]，在椎間植骨時(shí)，要想獲得良好的融合率，關(guān)鍵是認(rèn)真準(zhǔn)備植骨床[3]，完整切除椎間盤(pán)包括終板及盤(pán)外少許骨質(zhì)，并用松質(zhì)骨顆粒填充其間，用兩塊小骨塊植入椎間隙后方，封堵顆粒骨塊進(jìn)入椎管防止所植脫出造成不良后果，為椎體的融合提供了良好的前提條件。通過(guò)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，確保了椎間的完全融合，消除了再次滑脫的可能，通過(guò)椎間植骨和棘上、部分棘間韌帶的重建，使脊柱的三柱都得到綜合修復(fù)，恢復(fù)了脊柱的穩(wěn)定性。在手術(shù)過(guò)程中，創(chuàng)傷小、出血少，使患者住院時(shí)間較傳統(tǒng)術(shù)式明顯縮短。筆者認(rèn)為要想取得良好的治療效果，在植骨過(guò)程中，要注意以下幾點(diǎn)。

3.1椎間盤(pán)必須切除完整 在該術(shù)式中須完整切除椎間盤(pán)，包括終板、椎體間軟骨及盤(pán)外少許骨質(zhì)。在此情況下植骨，才能獲得良好的融合，否則椎間融合效果差。

3.2椎間顆粒、骨塊植骨 椎體間中、前方所植的顆粒松質(zhì)骨，短期內(nèi)形成多個(gè)骨化中心，使骨愈合時(shí)間縮短；后方所植的條形骨塊，可封堵顆粒骨塊，防止其脫入椎管，產(chǎn)生不良后果。同時(shí)對(duì)椎間高度起到良好的支撐作用，但要精細(xì)操作，不可使神經(jīng)過(guò)度牽拉而出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)麻痹癥狀，造成不良后果。

3.3所植骨塊必須要取大量顆粒松質(zhì)骨和皮質(zhì)條形骨塊 移植皮質(zhì)骨的優(yōu)點(diǎn)是植骨塊可起支持固定作用，缺點(diǎn)是爬行替代作用進(jìn)行緩慢；移植松質(zhì)骨的優(yōu)點(diǎn)是爬行替代作用易于進(jìn)行，缺點(diǎn)是支持固定作用較差。只有合理應(yīng)用其優(yōu)缺點(diǎn)，才能收到良好的治療效果。又將峽部和椎板骨塊植入髂骨取骨處。

總之，采用合理精確的椎體間植骨，可收到術(shù)后融合率提高，脊柱穩(wěn)定性好，復(fù)發(fā)率降低等效果，并一次性解除患者病痛。

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編輯/成森