摘要：本文主要分析了肱骨干骨折接骨板內(nèi)固定術(shù)后失效原因、探討防治措施、主要教訓(xùn)。

關(guān)鍵詞：限制加壓接骨板；固定；肱骨干骨折

1臨床資料

患者×××，男，58歲，外傷致：①右肱骨干中下段骨折（12-B3）。②骨盆骨折。③右手背皮膚軟組織挫裂傷清創(chuàng)術(shù)后。骨盆骨折行中醫(yī)保守治療。右肱骨采用窄4.5系列LC-DCP鋼板，螺釘6枚，鋼絲1扎內(nèi)固定，并植骨。患者約手術(shù)后5個月首次復(fù)檢發(fā)現(xiàn)近端3枚螺釘松動，骨痂生長不良，斷端無硬化及萎縮。給于小夾板內(nèi)服藥物連續(xù)治療3個月后，內(nèi)固定松動無加重，斷端有輕度硬化。要求患者行再次手術(shù)而引發(fā)該爭議案。

患者認(rèn)為：醫(yī)方手術(shù)方式選擇及操作失誤，術(shù)后未行外固定治療，且一枚螺釘置入骨折斷端致骨不生長、手術(shù)失敗。醫(yī)方認(rèn)為：患者右肱骨中下段骨折診斷正確，骨折移位大，保守正骨不佳，手術(shù)指徑明確，嚴(yán)格按接骨極規(guī)范操作，無醫(yī)療過錯，內(nèi)固定失效估計與患者多發(fā)傷、高能量創(chuàng)傷、手術(shù)干預(yù)、過早負(fù)重、再次創(chuàng)傷外力、未及時來院復(fù)查、未遵醫(yī)囑后續(xù)治療等有關(guān)，與醫(yī)方診療行為無關(guān)。一次鑒定：患者右肱骨干骨折，診斷正確，手術(shù)指徑明確，選擇加壓鋼板，螺釘內(nèi)固定方法原則性正確，但因醫(yī)方執(zhí)業(yè)能業(yè)不足，鋼板未塑型，加之鋼絲置于骨折斷端影響血供，骨生長不良，與后期螺釘松動存在一定的因果關(guān)系。患者未按醫(yī)囑定期來院復(fù)查，后續(xù)治療，負(fù)有過錯。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故分析標(biāo)準(zhǔn)（試行）》本案例屬三級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。二次鑒定：醫(yī)方對患者外傷致右肱骨干骨折（中下1/3）診斷明確，采用加壓鋼板，螺釘鋼絲內(nèi)固定方式符合醫(yī)療原則，操作規(guī)范，無過錯，與后期內(nèi)固定松動無因果關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，本案例不屬于醫(yī)療事故。

2討論

動力加壓接骨板（DCP）或有限接觸型動力加壓接骨板（LC-DCP）治療肱骨干骨折，由于其穩(wěn)定性好，療效確切，已成為目前主要的治療手段之一，其選擇及規(guī)范操作應(yīng)注意以下各方面：①過去，接骨板固定時（肱骨）建議使用寬4.5系列DCP接骨板，現(xiàn)今建議使用窄4.5系列LC-DCP接骨板，一般不選用3.5系列DCP接骨板。②螺釘多方向固定，而不是平行依次固定，可避免旋轉(zhuǎn)暴力時發(fā)生疲勞骨折。③骨折遠(yuǎn)近端都必須至少6層皮質(zhì)固定，粉碎性骨折最好是8層皮質(zhì)被穿透固定（至少3～4枚螺釘），且骨折線最近的一枚螺釘應(yīng)距骨折線1cm以上。④橫型骨折，鋼板預(yù)先折彎使用加壓模式。螺旋或斜行骨折，骨折片間使用接力螺釘，鋼板不預(yù)彎使用橋接模式。⑤接骨板應(yīng)塑型與放置骨表面幾何形狀相適應(yīng)的形狀，但應(yīng)注意不要來回折彎曲。⑥骨折斷端盡量避免鋼絲環(huán)扎。特別是在骨折斷端間應(yīng)用拉力螺釘時?？膳R時環(huán)扎后摘去。⑦盡量避免手術(shù)不能獲得斷端間有效的接觸，加壓，加上術(shù)后重力影響，斷端間應(yīng)力刺激減少，骨生長不良。（下肢骨折，穩(wěn)定固定后，早期適當(dāng)負(fù)重，斷端刺激成骨）。⑧嚴(yán)格按動力加壓鋼板規(guī)范操作。⑨應(yīng)避免：？訩加壓受力在一顆螺釘上。？訪導(dǎo)鉆與鋼板不匹配。？訫不攻絲，螺釘把持力小。？訬擰入螺釘?shù)狡鋸?qiáng)度和韌性的極限（僅2/3可）。？設(shè)未使用鉆頭導(dǎo)向器致部份螺釘應(yīng)力集中。？訮鉆頭過粗（φ4.0），直接上釘。？訯螺釘過長剪斷，其剪斷尖部損傷絲錐所攻絲道。⑩入路選擇：通常近端2/3的骨折采用前外側(cè)入路。當(dāng)需要暴露橈神經(jīng)時，可直接選用外側(cè)入路。肱骨遠(yuǎn)端1/2的孤立骨折可采用后側(cè)入路?？筛鶕?jù)骨折塊位置，分析其所附軟組織情況，調(diào)整入路。

MIPO技術(shù)、鎖定加壓接骨板（LCP）固定肱骨干骨折[1]：它是對于不適合進(jìn)行閉合髓內(nèi)釘固定的骨折類型進(jìn)行微創(chuàng)固定的補(bǔ)充，對于肱骨干中下1/3的螺旋骨折進(jìn)行內(nèi)固定，比髓內(nèi)釘在生物力學(xué)上有固定優(yōu)勢。它有如下特點：優(yōu)點：①生物學(xué)固定無需骨折塊（尤其是中間骨折塊）的精確復(fù)位，又有間接復(fù)位的優(yōu)點；②只要求主要骨折塊的近端和遠(yuǎn)端的對線；③肌肉皮下進(jìn)行滑動插板術(shù)；④彈性固定能刺激自發(fā)骨愈合，誘導(dǎo)骨痂形成；⑤與骨無接觸接骨板；⑥不需要預(yù)彎接骨板；⑦基于解剖學(xué)研究的最佳螺釘置入點及方向，便于解剖預(yù)變的LISS、LCP的應(yīng)用；⑧保存骨、骨膜的血供；⑨釘板鎖定提供角度及軸向穩(wěn)定；⑩在骨質(zhì)疏松中同樣發(fā)揮良好的作用；○11提高局部抗感染能力；○12減少再骨折風(fēng)險。缺點：①骨折的穩(wěn)定性取決于整個結(jié)構(gòu)的剛度；②閉合復(fù)位及在術(shù)中維持對線不簡單；③朝向接骨板方向的復(fù)位操作必須借助特殊器械，支撐物或普通釘完成；④系統(tǒng)要求高，沒精確復(fù)位，骨不能承受任何負(fù)載；⑤間接復(fù)位往往較困難；⑥增加C臂X線的暴露時間；⑦畸形愈合；⑧骨折塊分離造成假關(guān)節(jié)形成；⑨簡單骨折弱性固定后的延遲愈合。理想接骨板長度，螺釘密度：①在粉碎性骨折，接骨板長度是骨折部位長度2～3倍；②在簡單接骨板長度應(yīng)是骨折部位8～10倍；③接骨板的螺釘密度（接骨板上的數(shù)目/接骨板上的螺孔數(shù)目）應(yīng)為0.4～0.5左右。

本案患者較適合肱骨干前入路MIPO內(nèi)固定，因經(jīng)濟(jì)原因放棄，其規(guī)范操作時應(yīng)注意：①盡量肱骨干前入路MIPO內(nèi)固定。②常規(guī)先自肘上切開，保護(hù)位于肱橈肌和肱肌之間的橈神經(jīng)。③骨折基本復(fù)位，置上臂于解剖位，注意近端肱骨大結(jié)與肱骨外髁同處于肱骨干的外側(cè)，防旋轉(zhuǎn)畸形，外觀基本恢復(fù)正常肌肉棱角后，才置入接骨板。④接骨板盡量放置肱骨干前方，居中，避免固定螺釘沒有真正與皮質(zhì)錨定，可能擦皮而過或部份錨定皮質(zhì)。⑤手術(shù)中感覺到螺釘擰緊只是反映鎖定情況，而非如傳統(tǒng)接骨反映螺釘與骨之間錨定。⑥對不能功能復(fù)位的骨折相對禁忌。⑦避免骨折斷端軟組織嵌入。⑧注意接骨板不能卡壓肱二頭肌長頭肌腱。⑨避免過高評估LCP的堅強(qiáng)性，延遲愈合、不愈合，以及過早負(fù)重是鋼板折斷的原因，早期功能鍛煉和康復(fù)，負(fù)重計劃必須在有效的監(jiān)測和專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。⑩盡管微創(chuàng)間接復(fù)位技術(shù)對骨折部位血供影響小，但不能保證骨折一定能愈合，不能夸大其療效。

主要教訓(xùn)：骨不連接，延遲愈合致內(nèi)固定物松動、滑脫、斷裂是肱骨干骨折特別是中下1/3處骨折常見并發(fā)癥，除術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作外，須注意：①本案例中，醫(yī)患雙方交流不夠，特別是醫(yī)方對患者術(shù)前疾病狀況及手術(shù)目的，術(shù)后已出現(xiàn)的問題向患者解釋不夠，致使患者術(shù)前對手術(shù)效果期望值過高，而對術(shù)后出現(xiàn)的問題不理解，是發(fā)生爭議的主要原因。②術(shù)前及門診隨訪內(nèi)固定失效時溝通的文字記錄是非常重要的。③患者及家屬對二期翻修手術(shù)術(shù)后療效及手術(shù)風(fēng)險有顧慮時，寧愿推遲或放棄手術(shù)，不能隨意夸大手術(shù)效果而平息事態(tài)發(fā)展。④患者未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)方醫(yī)囑，近5月后才來院復(fù)診，醫(yī)生通過復(fù)診，可以隨時了解病情變化和及時發(fā)現(xiàn)診療過程中的不足，并采取相應(yīng)措施，同時可以及時指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉。⑤一旦手術(shù)失敗或術(shù)后發(fā)現(xiàn)問題，積極采取補(bǔ)救措施，最大限度地減少患者的痛苦，使之早日康復(fù)。

3結(jié)論

骨折的治療是一漫長過程，住院結(jié)束并不意味著治療的終結(jié)，應(yīng)加強(qiáng)隨訪復(fù)查，了解病情變化。醫(yī)患雙方應(yīng)加強(qiáng)相互溝通、理解、關(guān)心、支持。和諧的醫(yī)療環(huán)境，規(guī)范的手術(shù)操作有助于患者與醫(yī)生合作確保醫(yī)療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]譚揚帆，陳志偉.鎖定加壓接骨板在骨折治療中的應(yīng)用[J].國際骨科學(xué)雜志，2009（02）.

編輯/孫杰