1 臨床資料

外科手術(shù)在提高人類健康水平及生活質(zhì)量方面具有重要的作用，全球每年實施各類手術(shù)約234000000例，這超過了全球每年新生兒數(shù)。雖然手術(shù)治療可挽救生命，減少殘疾，解除病痛，但也會帶來各種并發(fā)癥，甚至死亡。因此圍手術(shù)期處理在住院患者的治療中具有舉足輕重的地位。世界各地手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險特征并不明顯，研究顯示：發(fā)達(dá)國家住院患者圍手術(shù)期死亡率約為0.4%～0.8%，主要并發(fā)癥發(fā)生率約為3%～17%，發(fā)展中國家這些數(shù)字更高[1]。因此圍手術(shù)期并發(fā)癥加重了各國衛(wèi)生保障體系及患者個人的各種負(fù)擔(dān)。

研究顯示[2]：至少50%的圍手術(shù)期并發(fā)癥可以避免。各國，各級衛(wèi)生組織為此做出了不懈努力以減少各類并發(fā)癥，如切口部位的感染，麻醉相關(guān)意外等。目前更多的資料顯示：手術(shù)團(tuán)隊的緊密協(xié)調(diào)合作可顯著降低各種不良事件的發(fā)生率。2008年世界衛(wèi)生組織發(fā)布“外科手術(shù)安全實施指南”，2009年美國依據(jù)指南制定了NSQIP（The National Surgical Quality Improvement Program），并編制了“外科手術(shù)安全實施核查表”。隨后各國衛(wèi)生部門也相繼開展了SCIP（The Surgical Care Improvement Project，SCIP）以期減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。雖然此項研究在某些發(fā)達(dá)國家已經(jīng)進(jìn)行，但對于中國這樣快速發(fā)展的國家，規(guī)模急劇擴(kuò)張的醫(yī)院，國內(nèi)外文獻(xiàn)未見相關(guān)的研究報道。2010年西部某衛(wèi)生計生委管大型綜合性三級甲等醫(yī)院在\"三甲醫(yī)院\"等級復(fù)審的過程，參照國內(nèi)外的有關(guān)指南和行動計劃，制定了適合自身經(jīng)濟(jì)文化及發(fā)展特點的外科手術(shù)安全核查表（見表1），以期達(dá)到提高外科醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛目的。

2 討論

2008年西部某衛(wèi)生計生委管大型綜合性三級甲等醫(yī)院住院新大樓投入使用，醫(yī)院規(guī)模，床位數(shù)大幅增加，2010年在迎接“三甲醫(yī)院”等級復(fù)審過程中，開展了落實外科手術(shù)安全核查表活動。醫(yī)務(wù)部根據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的“外科手術(shù)安全實施指南”，2009年美國NSQIP 制定的“外科手術(shù)安全實施核查表”，制定了適合自身經(jīng)濟(jì)文化及發(fā)展特點的外科手術(shù)安全核查表。

落實“外科手術(shù)安全核查表”活動期間醫(yī)院和醫(yī)務(wù)部指派專人收集資料，在手術(shù)室及相關(guān)科室進(jìn)行督促，檢查。進(jìn)行此項工作的人員為全職，未參與臨床診療工作，檢查的結(jié)果醫(yī)務(wù)部以醫(yī)療質(zhì)量簡報的形式每2w下發(fā)一次。調(diào)查對象為在此期間手術(shù)室連續(xù)登記的手術(shù)患者。

整個活動圍繞“外科手術(shù)安全核查表”展開。醫(yī)院和臨床科室以文件，講座等形式組織手術(shù)相關(guān)人員學(xué)習(xí)“外科手術(shù)安全核查表”。通過收集資料，總結(jié)每臺手術(shù)在執(zhí)行“外科手術(shù)安全核查表”過程中的不足，并及時反饋醫(yī)務(wù)部，提醒相關(guān)手術(shù)人員。實施過程中有三個重要節(jié)點：麻醉實施前，皮膚切開前，出手術(shù)室前。

在整個“外科手術(shù)安全核查表”活動中，特別強(qiáng)調(diào)重視6各方面或措施：年齡大于60歲需要行肺通氣功能檢查，以評價肺臟儲備功能；麻醉前需行氧飽和度測定；預(yù)計手術(shù)出血大于500ml，預(yù)先置入中心靜脈管；術(shù)前60min內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染；手術(shù)組成員口頭確認(rèn)患者身份，及手術(shù)部位；對每位患者必須程序性完成所有“外科手術(shù)安全核查表”項目，手術(shù)者，麻醉師，護(hù)士簽字確認(rèn)，并有專人督查。通過醫(yī)務(wù)部收集患者有效投訴的數(shù)量，與前一年度患者有效投訴數(shù)量比較，應(yīng)用SPSS 10.0 FOR WINDOWS統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有顯著性。在實施外科手術(shù)安全核查表后的一段時期，從表2可以看出2010年度患者有效投訴的數(shù)量顯著下降，其中內(nèi)科下降不明顯，外科下降顯著統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異。

西部某衛(wèi)生計生委管大型綜合性三級甲等醫(yī)院引入外科手術(shù)安全核查表后，減少了醫(yī)患糾紛，顯著提高了外科醫(yī)療質(zhì)量，這表現(xiàn)在外科患者有效投訴的數(shù)量下降，因此實施“外科手術(shù)安全核查表”能夠提升和改進(jìn)外科手術(shù)患者的安全性，尤其是在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模快速擴(kuò)張的情況下。

3 結(jié)論

雖然“外科手術(shù)安全核查表”可能提升外科醫(yī)療質(zhì)量，但具體的機(jī)制仍然不太清楚，它可能是多因素聯(lián)合作用的結(jié)果。引入“外科手術(shù)安全核查表”后不但改變了手術(shù)系統(tǒng)的運作方式，也影響了手術(shù)團(tuán)隊的行為。為有效落實這個制度，每臺手術(shù)在開始前與完成后都有非常短的暫停時間，以便確認(rèn)各方面的情況，并相互溝通[3]。而團(tuán)體合作在以前的相關(guān)研究中也有類似結(jié)果，它可提高手術(shù)安全性和團(tuán)隊成員的責(zé)任心，這樣可降低并發(fā)癥及死亡率約80%。

“外科手術(shù)安全核查表”的實施在整個手術(shù)流程中改變了三個重要節(jié)點以適應(yīng)世界衛(wèi)生組織以及衛(wèi)生部等行政主管部門的要求：①抗生素使用需在手術(shù)前2h，而不是以前的使用方法[4]；②增加了口頭確認(rèn)的步驟，有關(guān)研究也顯示這使得正確抗生素的比例從33%上升到83%，并可顯著降低手術(shù)切口部位的感染；③潛在的提升手術(shù)安全性的措施建立后，如客觀評價肺通氣功能，術(shù)前監(jiān)測氧飽和度等關(guān)注度低的措施，雖然個人的某些行為可能有缺位，但團(tuán)體的的協(xié)作得到提升，因此個人以至整個手術(shù)流程的改變可能是醫(yī)療質(zhì)量提升的原因[5]。

另一可能機(jī)制是Hawthorne效應(yīng)即：結(jié)果的改進(jìn)、提升可能來源于行為主體對事物的細(xì)致觀察?！巴饪剖中g(shù)安全核查表”的口頭確認(rèn)可能會在手術(shù)團(tuán)隊中建立某種潛在聯(lián)系[6]，取得某種共識：手術(shù)安全程序是否完成？

總之，外科并發(fā)癥可導(dǎo)致身體殘疾甚至死亡，對患者具有很大的破壞性，但大多數(shù)并發(fā)癥可預(yù)防，這需要改變手術(shù)流程的運作方式以及個體的某些行為[6]。因此“外科手術(shù)安全核查表”的落實可降低并發(fā)癥甚至死亡率，減少醫(yī)患矛盾，這在本地區(qū)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，醫(yī)院規(guī)?？焖贁U(kuò)張的情況下尤為明顯，值得繼續(xù)推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/成森