摘要：目的 探討介入療法在繼發(fā)性輸精管梗阻患者中的應(yīng)用價值。方法 2010年10月～2012年10月在我院就診的繼發(fā)性輸精管梗阻無精子癥患者10例，輸精管造影確定梗阻部位后，將導(dǎo)絲順著輸精管穿刺孔插入直至阻塞部位并對其進(jìn)行疏通，通過阻塞端后，撤出導(dǎo)絲并再次注入造影劑進(jìn)行造影確認(rèn)疏通成功。結(jié)果 雙側(cè)成功3例，單側(cè)成功1例，6例疏通治療失敗，術(shù)后15d4例疏通成功患者精液檢查可發(fā)現(xiàn)精子，術(shù)后1個月、3個月復(fù)查精液1例單側(cè)疏通成功患者未見精子，其余患者均可見精子。結(jié)論 介入療法具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點，對繼發(fā)性輸精管梗阻再通有一定療效。

關(guān)鍵詞：介入療法；輸精管梗阻；無精子癥

無精子癥是男性不育的一種特殊類型，約占10%～20%，臨床上分為梗阻性（OA）和非梗阻性無精子癥（NOA）[1]，其中OA約占無精子癥患者的40%[2]，是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一。導(dǎo)致OA發(fā)生的常見原因有：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、結(jié)核、腫瘤等。介入療法是一種經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備的引導(dǎo)下對病灶局部進(jìn)行治療的方法，具有創(chuàng)傷小、簡便、安全、有效、并發(fā)癥少等特點。目前該方法已廣泛應(yīng)用于臨床各科，但其在輸精管梗阻方面的應(yīng)用報道少見。我院在2010年10月～2012年10月對10例OA患者進(jìn)行介入治療，術(shù)后4例患者輸精管再通，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 10例繼發(fā)性梗阻性無精子癥患者，年齡24～45歲，平均32歲，不育時間1～10年，平均2.9年，3例患者曾患尿道炎，4例患者有慢性前列腺炎病史，其余均無明顯生殖系統(tǒng)病史。體檢示第二性征發(fā)育正常，3次精液常規(guī)分析離心鏡檢均無精子，生殖激素、染色體核型及AZF檢測均未見異常，陰囊超聲檢查證實睪丸體積正常，輸精管造影有明顯輸精管梗阻，其中盆內(nèi)段6側(cè)，腹股溝段6側(cè)，陰囊段8側(cè)。

1.2方法 常規(guī)消毒會陰部、鋪巾，行精索神經(jīng)阻滯麻醉，輸精管固定鉗皮外固定輸精管，8號針頭穿刺輸精管，拔出后用6號鈍針頭刺入輸精管腔，注入造影劑復(fù)方泛影葡胺，X光顯示造影成功并提示梗阻部位后，拔出針頭，迅速將介入導(dǎo)絲（美國cook公司生產(chǎn)超滑黑泥鰍導(dǎo)絲）順著輸精管穿刺孔插入直至阻塞部位并對其進(jìn)行疏通，通過梗阻端后，撤出導(dǎo)絲并再次注入造影劑進(jìn)行造影。術(shù)中確定輸精管通暢的標(biāo)準(zhǔn)是：輸精管的陰囊段、腹股溝段、盆腔段、精囊、射精管、尿道及膀胱均可見造影劑，患者自覺有尿意。確定疏通成功后，向輸精管內(nèi)注入甲硝唑10ml+慶大霉素8萬u+糜蛋白酶4000u+地塞米松5mg。術(shù)后臥床休息12h，給予頭孢克肟常規(guī)預(yù)防感染，并以中藥行氣活血、化瘀通絡(luò)治療，藥用柴胡、赤芍各15g，香附、當(dāng)歸、干地龍、皂角刺、川楝子各10g，白芍、路路通各12g，三棱、莪術(shù)各8g，雞血藤20g，并隨證加減；術(shù)后15d、1個月、3個月隨訪復(fù)查精液。

2 結(jié)果

本研究共收集患者10例，20側(cè)輸精管梗阻，陰囊段梗阻8側(cè)中疏通6側(cè)，腹股溝梗阻6側(cè)疏通1側(cè)，盆腔段6側(cè)梗阻全部失敗。10例患者共疏通4例，術(shù)后15d精液復(fù)查均出現(xiàn)精子，精子濃度為3～58×106/ml不等，平均為22.4×106/ml，術(shù)后1個月、3個月復(fù)查有1例患者再次出現(xiàn)無精子癥。

3 討論

目前顯微外科下輸精管吻合術(shù)和輸精管附睪吻合術(shù)和是治療OA最常見和有效的方法，可有效解除梗阻，恢復(fù)輸精管道通暢，由于其手術(shù)操作要求高，受到醫(yī)療條件和醫(yī)療技術(shù)的限制，未能滿足臨床特別是基層患者的需要，限制了其開展。輸精管走行細(xì)長，管壁較厚，檢查手段有限，輸精管造影被認(rèn)為是診斷輸精管梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)，但輸精管造影也有明顯的局限性：其屬有創(chuàng)檢查，可能帶來輸精管狹窄、輸精管血供受損、血腫和精子肉芽腫等并發(fā)癥甚至引起繼發(fā)性梗阻[3]，且造影僅能提供診斷而無法進(jìn)行治療，其臨床使用價值受到一定的質(zhì)疑。輸精管介入治療是將超滑導(dǎo)絲置入梗阻部位進(jìn)行疏通直至全程輸精管通暢為止，可在造影診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行干預(yù)，部分患者通過介入治療后即可治愈，從而可避免復(fù)雜的手術(shù)甚至輔助生殖技術(shù)。該方法簡便、安全、微創(chuàng)，目前已日趨成熟，但其在輸精管阻塞方面的應(yīng)用仍然較少。趙亮[4]等在研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用親水性導(dǎo)絲對輸精管進(jìn)行探查與測量能較準(zhǔn)確判斷梗阻部位?？伦鸾鸬萚5]認(rèn)為OA癥患者術(shù)前評估梗阻部位及病因，是能否采用介入治療的關(guān)鍵，包括：①有無生殖系感染及外傷、手術(shù)史；②輸精管、附睪有無增粗、結(jié)節(jié)及觸痛；③睪丸活檢是否見精子及精子細(xì)胞；④精漿果糖、中性α-糖苷酶等定量檢測，同時也在臨床研究中證實用導(dǎo)絲疏通治療輸精管梗阻有一定療效，避免對輸精管再次損傷及減少感染機會，且不影響后續(xù)治療。

我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)6側(cè)盆腔段，5側(cè)腹股溝段的較遠(yuǎn)側(cè)輸精管因存在明顯的彎曲，導(dǎo)致導(dǎo)絲走行的方向發(fā)生偏移，術(shù)者在導(dǎo)絲上的疏通力度方向與輸精管走向不一致，在梗阻處難以達(dá)到疏通的力量，最終疏通結(jié)果不甚理想。另外在彎曲較明顯處導(dǎo)絲會出現(xiàn)折返的現(xiàn)象，因此對于睪丸遠(yuǎn)端輸精管梗阻患者該方法治療效果有限。2側(cè)陰囊段梗阻者未疏通成功，可能是因為其梗阻距離較長所致，但造影無法探查其具體梗阻距離。4例疏通成功者有3例為陰囊段近端梗阻，術(shù)者可很好掌握導(dǎo)絲疏通力量，因此成功率較高。杜成元[6]等也在臨床研究遇到過同樣的困難，他們采取腔內(nèi)加壓法，最終也取得了滿意的效果，顯示出介入療法對輸精管阻塞再通的良好療效。

術(shù)后采用中藥柴胡、赤芍各15g，香附、當(dāng)歸、干地龍、皂角刺、川楝子各10g，白芍、路路通各12g，三棱、莪術(shù)各8g，雞血藤20g進(jìn)行治療，本方主治氣滯血瘀，氣機瘀滯。輸精管梗阻者由于精道長期不通，氣血精微流通受阻，造成局部氣機阻滯，瘀滯日久，肝失條達(dá)，故氣機升降失常，治以行氣活血，化瘀通絡(luò)。方中雞血藤行氣舒筋活絡(luò)，補血活血調(diào)經(jīng)，用為君藥。柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣，引諸藥入肝經(jīng)，赤芍涼血活血，散瘀止痛，共為臣藥。香附疏肝解郁，理氣調(diào)經(jīng)止痛，當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷血，配以路路通為疏理肝氣通經(jīng)，川楝子行氣泄熱止痛；皂角刺、干地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專散走，周行全身，以行藥力，共為佐藥。白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；當(dāng)歸、白芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；莪術(shù)：辛苦溫，乳肝脾經(jīng)，既入血分，又入氣分，能破血散氣，消癥化積，行氣止痛，常與三棱相須為用，三棱偏于破血，莪術(shù)偏于破氣，全方共湊行氣活血、化瘀通絡(luò)之功，可有效減小輸精管疏通后重新阻塞的幾率，同時可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)生精環(huán)境的恢復(fù)，促進(jìn)精子的生成。

由于介入療法簡便、微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點，可以降低醫(yī)療費用、縮短休息時間，因此，有必要摸索出輸精管介入療法的適應(yīng)癥及技術(shù)要點，以便在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用，滿足該類患者的需求。另外，臨床沒有專門針對輸精管介入治療特制的導(dǎo)絲，如能改進(jìn)導(dǎo)絲的適應(yīng)性，也必將提高疏通的成功率。

參考文獻(xiàn)：

[1]World Health Organization. WHO manual for the standardised investigation，diagnosis and management of the infertilemale[M]. Cambridge： Cambridge University Press，2000.

[2]Wosnitzer MS，Goldstein M. Obstructive azoospermia[J].Urol Clin North Am，2014，41（ 1） ： 83-95.

[3]Goldstein M. Surgical management of male infertility and other scrotal disorders. In： Walsh PC. Campbell's Urology[M].8th ed. Philadelphia： Saunders，2002： 1533-1587.

[4]趙亮， 涂響安， 陳羽， 等.親水性導(dǎo)絲在附睪梗阻性無精癥患者陰囊探查術(shù)中的應(yīng)用：附6 例報告[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志，2012，6（6）：464-466.

[5]柯尊金， 馮凱， 丁心喜， 等. 精道造影同期介入治療梗阻性無精子癥[J]. 中華泌尿外科雜志， 2009，30（2）：89.

[6]杜成元，林志明，張政智，等.輸精管阻塞的介入治療[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，18（4）：361，365.

編輯/哈濤