摘要：目的 探討急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。方法 收治急性膽囊結(jié)石病患者96例，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各48例，觀察組采取急診開腹手術(shù)治療，對(duì)照組采取延期手術(shù)治療。對(duì)并發(fā)癥、治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 觀察組中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，住院總天數(shù)均低于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性（P<0.005）。結(jié)論 急性結(jié)石性膽囊炎急診早期手術(shù)治療優(yōu)于延期，急性膽囊炎發(fā)病后72h內(nèi)均可進(jìn)行安全的膽囊切除術(shù)，病程超過1w者宜采取保守治療，6～8w后行擇期手術(shù)。

關(guān)鍵詞：急性結(jié)石性膽囊炎；手術(shù)時(shí)機(jī)；選擇

膽囊結(jié)石是急性膽囊炎的主要病因，占發(fā)患者數(shù)的90%以上，以成年人為主，女性多于男性，是臨床常見的急腹癥之一[1]，由于病情發(fā)展快，且容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。而急診或早期手術(shù)又相對(duì)擇期手術(shù)困難度要明顯一些，因此，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡x擇治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)直接影響療效，決定了患者的預(yù)后。本文總結(jié)2006年7月～2012年7月本院因急性結(jié)石性膽囊炎行手術(shù)治療96例，對(duì)不同手術(shù)時(shí)機(jī)組的術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)等加以比較，就手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇予以探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2006年7月～2012年7月在本院因患急性結(jié)石性膽囊炎行急診手術(shù)，保守治療7～14d后延期手術(shù)的患者各48例，共96例。其中男34例，女62例，年齡22～75歲，平均年齡（50.3±6.2）歲。

1.2方法

1.2.1急診手術(shù)組 患者入院后保守治療24～48h，癥狀和體征不能緩解或加重，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在72h內(nèi)急診手術(shù)，手術(shù)方式膽囊切除術(shù)44例，膽囊切開取石、膽囊造瘺術(shù)4例，平均住院天數(shù)9d。

1.2.2延期手術(shù)組 保守治療7～14d再進(jìn)行手術(shù)治療，大多為老年患者，并發(fā)有糖尿病、高血壓病、低蛋白血癥等并發(fā)癥，積極內(nèi)科治療控制相關(guān)并發(fā)癥后行手術(shù)治療，手術(shù)方式膽囊切除術(shù)45例，膽囊造瘺術(shù)3例，平均住院天數(shù)15d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

回顧分析兩組不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療急性結(jié)石性膽囊炎的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于延期手術(shù)組，急診手術(shù)組治愈率高，患者滿意度高于延期手術(shù)組。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，住院總天數(shù)均低于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性（P<0.005），見表1。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是一種常見外科疾病，90%是由于膽囊結(jié)石梗阻引發(fā)，膽囊管梗阻后，存留在膽囊內(nèi)的膽汁濃縮，引起充血，水腫等炎癥改變[2]。如果膽囊內(nèi)已有細(xì)菌感染存在，膽囊的病理改變過程就會(huì)加快并加重，對(duì)其治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有較高的要求，若對(duì)早期診斷和治療判定不當(dāng)，病情將繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致膽囊壞疽穿孔，膽汁性腹膜炎，甚至發(fā)生中毒性休克等危及生命的并發(fā)癥[3]。

因此首先進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估，一般情況下，白細(xì)胞升高（10～15）×109/L，但在化膿性或壞疽性膽囊炎的情況下，白細(xì)胞可升高至20×109/L出現(xiàn)核左移和中性比例升高，B超顯示膽囊腫大明顯，如出現(xiàn)壁內(nèi)分層，則提示漿膜下水腫、炎性壞死，如病程進(jìn)展到壞疽性膽囊炎，可出現(xiàn)條紋狀膽囊壁，囊壁增厚不對(duì)稱或局部呈瘤樣突出[4]，此時(shí)往往提示保守治療意義不大。其次進(jìn)行全身情況評(píng)估，了解心肺，肝功能及血情況，是否有高血壓，糖尿病，老慢支等并發(fā)癥。最重要的是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，但在治療方面，是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚有不同觀點(diǎn)，我個(gè)人體會(huì)在處理急性結(jié)石性膽囊炎時(shí)，在糾正水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，了解心肺肝腎功能血糖情況的前提下，采取非手術(shù)治療后癥狀無緩解或病情反而加重，全身中毒癥狀更加明顯（寒戰(zhàn)、高熱、黃疸加重），局部壓痛，肌緊張或觸及高張力性包塊。特別是老年患者，往往機(jī)體組織器官功能低下，癥狀不典型，且伴發(fā)病多，如無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，應(yīng)在72h內(nèi)急診手術(shù)[5]。在病情允許下，盡可能一期膽囊切除術(shù)。如解剖層次不清，可剖開膽囊取凈結(jié)石，結(jié)石取凈后，不必強(qiáng)求膽囊三角解剖清楚，將膽囊管殘端縫閉即可。如病情復(fù)雜，膽囊已發(fā)生壞疽化膿穿孔，則行膽囊切開取石、造瘺術(shù)以確保安全[6]。對(duì)于一般情況良好的患者，可行MC術(shù)，此時(shí)行MC術(shù)：膽囊壁呈水腫性改變，膽囊三角區(qū)解剖清晰，粘連不明顯MC操作容易，但如果膽囊三角解剖不清，重度粘連，疑有Mifizz綜合征或術(shù)中出血，應(yīng)果斷擴(kuò)大切口手術(shù)治療。

對(duì)于非手術(shù)治療后癥狀、體征雖緩解，但復(fù)查B超膽囊腫大不能完全消退，頸部結(jié)石嵌頓或入院時(shí)有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，待相關(guān)并發(fā)癥控制平穩(wěn)后早期手術(shù)治療[7]。此類患者一般膽囊周圍充血水腫，炎性粘連嚴(yán)重，界限不清，創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，手術(shù)難度較高，術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，此組患者膽囊區(qū)多有粘連，術(shù)中應(yīng)細(xì)心、輕柔，緊貼膽囊操作，寧傷膽囊，勿傷膽管。通過表1將兩組患者進(jìn)行比較，我們可以看急診手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院天數(shù)低于延期手術(shù)組。我們認(rèn)為，通過正確的圍手術(shù)期處理，合理抗生素的應(yīng)用，成熟的手術(shù)技巧，急診手術(shù)可以得到良好的治療效果，并能減少醫(yī)療費(fèi)用。

總之，急性結(jié)石性膽囊炎癥狀發(fā)作，若無手術(shù)絕對(duì)禁忌，應(yīng)盡早積極采取手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意局部解剖關(guān)系，避免誤傷，防止并發(fā)癥。若病程超過1w者，盡量保守治療，待6～8w后再行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

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[7]楊延燕，史佩東.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，28（1）：179.

編輯/成森