摘要：目的 探討頸內(nèi)靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì)30例頸內(nèi)靜脈置管患者的臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果 30例置管患者中，僅3例發(fā)生輕度感染，2例切口處滲血，1例導(dǎo)管栓塞。結(jié)論 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，通過(guò)有效的護(hù)理和預(yù)防，可降低導(dǎo)管感染、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間。

關(guān)鍵詞：頸內(nèi)靜脈置管；血液透析；并發(fā)癥；護(hù)理

近年來(lái)我國(guó)進(jìn)入維持性血液透析的患者數(shù)目在逐年增加，建立和維持一個(gè)有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提。對(duì)于那些動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尚未建立或內(nèi)瘺閉塞的患者來(lái)說(shuō)，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是較為迅速的血液透析途徑之一[1]，為患者贏得了搶救治療的時(shí)間，因此，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在臨床上得到日益廣泛的應(yīng)用。但導(dǎo)管在使用過(guò)程中，易出現(xiàn)感染、脫落、栓塞等并發(fā)癥。為此，本科組織探討并實(shí)施了導(dǎo)管規(guī)范化操作流程，降低了留置導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇30例頸內(nèi)靜脈置管行血液透析的患者，男20例，女10例，年齡19～78歲，其中急慢性腎功能衰竭25例，糖尿病合并腎功能衰竭5例。行血液透析2～3次/w，4～4.5h/次，置管時(shí)間20～70d，平均32d。

1.2方法 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，由技術(shù)熟練的腎臟科醫(yī)師在局麻下行置管術(shù)?；颊呷フ硌雠P位，頭后仰15°～30°轉(zhuǎn)向左側(cè)，常規(guī)消毒鋪治療巾，局部麻醉，應(yīng)用Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管，濃肝素封管備用。一般在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后即可拔除導(dǎo)管。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1心理護(hù)理 首次透析的患者因擔(dān)心自身的病情及家庭、經(jīng)濟(jì)等各方面的原因，往往易出現(xiàn)悲觀、抑郁、失望、焦慮等不良情緒[2]。護(hù)理人員在接待患者時(shí)，應(yīng)態(tài)度和藹，耐心講解疾病的預(yù)后，置管的注意事項(xiàng)，飲食管理的重要性，醫(yī)保的一些有利政策等，緩解其心理壓力，配合治療，同時(shí)督促家屬鼓勵(lì)支持患者，給予其家庭的溫暖，提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

2.2局部皮膚護(hù)理 導(dǎo)管中微生物主要來(lái)自皮膚，G+菌特別是金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的原因[3]，加上患者局部循環(huán)障礙，皮膚不透氣，汗液過(guò)度積聚，致使皮膚表面的細(xì)菌更易于繁殖，因此要加強(qiáng)對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚的護(hù)理。無(wú)菌透明敷料具有透氣性好、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但經(jīng)筆者科室臨床實(shí)踐，無(wú)菌透明敷料易出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)改良后采用，夏季出汗較多，選用無(wú)菌紗布并用膠布妥善固定，其它季節(jié)可先貼無(wú)菌透明敷料，再用一塊無(wú)菌紗布覆蓋并用膠布固定。更換間隔時(shí)間為：隔日更換一次，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。換藥時(shí)穿刺點(diǎn)常規(guī)使用碘伏消毒，觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、痛及分泌物，如有感染及時(shí)處理。

2.3透析導(dǎo)管使用方法 透析導(dǎo)管的使用應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行血液透析操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，減少感染的發(fā)生。在實(shí)際操作中應(yīng)做到：①血液透析前，護(hù)士必須戴好口罩、帽子、無(wú)菌手套，給患者戴口罩，保持安靜，禁止與工作人員交談。消毒皮膚，消毒范圍包括導(dǎo)管出口處皮膚至少上下5cm，待干后鋪無(wú)菌治療巾。嚴(yán)格消毒導(dǎo)管出口，卸下動(dòng)脈端或靜脈端上的無(wú)菌帽，用碘伏棉簽消毒2遍，隨即接上無(wú)菌注射器，同法消毒另一端口，并接上無(wú)菌注射器。動(dòng)靜脈端消毒后用注射器分別抽吸上次封管的肝素液各2ml左右棄去，并仔細(xì)觀察是否通暢，有無(wú)血凝塊，再用20ml注射器各抽吸10ml血液，上機(jī)時(shí)于動(dòng)脈補(bǔ)液端口注入，以防微小血塊進(jìn)入患者體內(nèi)。整個(gè)操作過(guò)程需動(dòng)作熟練、迅速，盡量避免不必要的導(dǎo)管暴露；②上機(jī)后妥善固定導(dǎo)管，固定時(shí)應(yīng)預(yù)留足夠的長(zhǎng)度，避免導(dǎo)管的牽拉、扭曲，造成導(dǎo)管的位移，血流量的不足。透析中動(dòng)靜脈端口與管路連接處用碘伏紗布包裹，并用治療巾覆蓋，隔絕外在環(huán)境[4]；③封管時(shí)協(xié)助患者戴口罩，用抽滿20ml的注射器，采用脈沖式方法分別推注10ml生理鹽水沖洗動(dòng)靜脈導(dǎo)管，再用5ml注射器按動(dòng)靜脈管腔容量注入純肝素封管液，關(guān)閉導(dǎo)管夾。擦凈管周的血跡，用碘伏棉簽消毒導(dǎo)管末端及管口周?chē)?，最后擰緊一次性無(wú)菌帽，用無(wú)菌紗布包裹。

2.4導(dǎo)管的固定 頸內(nèi)靜脈置管的外露部分較長(zhǎng)，約10cm左右，給患者的生活帶來(lái)了不便，影響了美觀，同時(shí)隨著頭頸部的活動(dòng)，易造成導(dǎo)管的牽拉，縫線的脫落，甚至導(dǎo)管的滑出，因此需妥善固定導(dǎo)管，保證血液透析的順利進(jìn)行，采用小方巾固定導(dǎo)管既安全又美觀[5]。具體方法為：將小方巾對(duì)角對(duì)折，再折成長(zhǎng)寬條，小方巾中間部位置于導(dǎo)管處，圍于頸部，在導(dǎo)管對(duì)側(cè)打結(jié)，準(zhǔn)備兩條每天更換。

2.5并發(fā)癥的處理 ①出血及血腫。出血及血腫常由頸內(nèi)靜脈置管時(shí)不順利所致，有條件時(shí)應(yīng)在B超引導(dǎo)下穿刺以減少損傷。首先安慰患者，緩解其緊張情緒并采取相應(yīng)的措施，囑其暫時(shí)制動(dòng)，出血量小時(shí)可采用砂袋壓迫止血，若出血量較大，立即通知醫(yī)生，緊急處理；②導(dǎo)管功能障礙。血液透析時(shí)出現(xiàn)血流量不足，常因?qū)Ч芘まD(zhuǎn)、貼壁等導(dǎo)致，可改變患者體位，調(diào)整導(dǎo)管位置，小角度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，動(dòng)靜脈反接[6]，還可將血流量降至100～150ml/min，用20ml生理鹽水注入動(dòng)脈端，以防導(dǎo)管貼壁。導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成是導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙的重要因素，本組患者均采用純肝素溶液封管，僅一例出現(xiàn)血栓，有研究表明高濃度的肝素封管液可有效預(yù)防血栓的形成，并具有抗感染的能力[7]。對(duì)已形成血栓的患者，可采用尿激酶溶栓治療[8]。

3 健康宣教

加強(qiáng)健康宣教，做好患者的居家護(hù)理，可延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命。首先應(yīng)取得家屬的理解和支持，向其講解頸靜脈置管的重要性，交代導(dǎo)管留置后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部皮膚清潔、干燥，不宜沐浴與游泳。如需沐浴，禁止盆浴，并將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用防水敷料覆蓋，避免淋濕，如有敷料潮濕應(yīng)立即消毒更換。日?；顒?dòng)不受限制，但應(yīng)避免進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，防止導(dǎo)管滑脫，一旦脫落，應(yīng)立即壓迫止血并迅速就診。平時(shí)須觀察一次性無(wú)菌帽是否擰緊，導(dǎo)管動(dòng)靜脈上的夾子有無(wú)松動(dòng)，導(dǎo)管內(nèi)是否有血液反流，如有應(yīng)立即到醫(yī)院重新封管，以防導(dǎo)管堵塞。多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等，控制水分的攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。

4 小結(jié)

本文通過(guò)對(duì)頸靜脈留置導(dǎo)管患者的護(hù)理觀察與探討，延長(zhǎng)了導(dǎo)管使用壽命，雖有一定并發(fā)癥，但經(jīng)過(guò)治療均在可控范圍內(nèi)。導(dǎo)管感染和栓塞是護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，采用純肝素溶液封管，可降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。

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編輯/哈濤