摘要：目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡行胰膽管逆行造影（ERCP）取膽石術(shù)的有效護(hù)理措施。方法 選取我院消化內(nèi)科2008年10月～2014年10月共收治的50例患者使用丙泊酚全麻下行ERCP取石術(shù)而進(jìn)行全面細(xì)致的觀察及采取針對性的護(hù)理措施，預(yù)防和減少術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 全部50例患者無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥出現(xiàn)，都能康復(fù)出院。結(jié)論 對ERCP取石術(shù)的患者術(shù)前需全面評估，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情變化，采取有效性的護(hù)理措施，最大限度地減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，保證ERCP取石術(shù)的成功。

關(guān)鍵詞：ERCP；取石術(shù)；護(hù)理

隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡醫(yī)療器械的迅速發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟，對伴有膽管擴(kuò)張的膽石癥患者可免受剖腹取石之痛，取而代替的是經(jīng)內(nèi)鏡行胰膽管逆行造影（ERCP）取石，其優(yōu)點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院費(fèi)用低，手術(shù)風(fēng)險相對較小，特別是對于年老體弱的膽石癥患者，ERCP取石術(shù)無疑是一種首選的治療方案，只要無禁忌癥，均可實(shí)施。本文對我院消化內(nèi)科50例ERCP取石患者進(jìn)行有效的護(hù)理，取得滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1心理護(hù)理 根據(jù)患者年齡和文化程度、生活背景，配合醫(yī)生耐心講解ERCP取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和所存在的一定風(fēng)險，介紹成功的例子，并讓患者和家屬理解ERCP是患者當(dāng)前最佳的一種診治手段，讓其消除顧慮，配合治療和護(hù)理。

1.2做好解釋說明，講解手術(shù)中可能使用到的一次性配件和費(fèi)用情況，并常規(guī)簽署手術(shù)和一次性耗材使用知情同意書，也讓患者及家屬了解治療的必要性，這樣有利于患者和家屬的配合，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛[1]。

1.3做好碘過敏試驗(yàn)。

1.4術(shù)前禁食、禁飲12h。

1.5按醫(yī)囑術(shù)前肌注阿托品、654-2等。

1.6口服利多卡因潤滑膠漿10ml，取下活動義齒。

2 術(shù)中配合

2.1護(hù)士陪同患者到X線導(dǎo)管室，協(xié)助患者俯臥于X線檢查臺上，頭偏向右側(cè)，放好口墊并用膠布固定，術(shù)中持續(xù)吸氧，常規(guī)監(jiān)護(hù)血氧飽和度、血壓、心電圖，監(jiān)測有無低氧血癥及心律失常[2]。因?yàn)楸捶訉ρh(huán)和呼吸均有抑制作用。并用留置針建立靜脈通道。

2.2患者未進(jìn)入麻醉狀態(tài)前，護(hù)士再次鼓勵和安慰患者，使其肌肉放松。以輕松愉快的精神狀態(tài)接受治療。

2.3患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，護(hù)士配合醫(yī)生密切觀察面色、病情、生命體征的變化及監(jiān)護(hù)儀各項(xiàng)參數(shù)。如有異常及時報告醫(yī)生，及早處理。

2.4協(xié)助操作醫(yī)生推注造影劑，并注意推注速度不宜過快，劑量為5～10ml/次，避免劑量過多壓力過大導(dǎo)致造影劑大量擠入胰腺管內(nèi)。

2.5術(shù)中全程執(zhí)行無菌操作，防止人為性膽道感染。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1患者從X線導(dǎo)管室送回病房麻醉未清醒者要去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐窒息。持續(xù)心電、血氧監(jiān)護(hù)，繼續(xù)按醫(yī)囑吸氧、輸液，上床護(hù)欄，以防麻醉清醒前煩躁發(fā)生墜床的危險。

3.2待麻醉清醒后取下口墊，擦凈口角分泌物，講解手術(shù)的成功過程，交待注意事項(xiàng)，關(guān)心體貼患者以減少不安情緒。

3.3術(shù)后3h按醫(yī)囑抽血查血淀粉酶，并留尿做尿淀粉酶檢驗(yàn)，隨后按醫(yī)囑按時查血、尿淀粉酶，持續(xù)3d。

3.4 ERCP術(shù)后留置鼻膽管引流者，要加強(qiáng)引流管的護(hù)理，妥善固定好鼻膽管和引流袋，保證引流通暢，這樣能解除膽道梗阻，減低膽道壓力，降低并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者住院時間，減輕患者的痛苦[3]。避免管道扭曲、受壓脫出，每天要更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作進(jìn)行更換。注意觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。如醫(yī)囑需進(jìn)行鼻膽管沖洗時，要注意沖洗速度不宜過快，一般10～15滴/min，在行鼻膽管引流期間要注意口腔清潔，避免感染。掌握拔管指征，如尿、血淀粉酶正常，無腹痛、腹脹、黃疸等，2～3d后按醫(yī)囑配合醫(yī)生拔除鼻膽引流管。

3.5術(shù)后臥床休息48～72h，禁食禁飲24～48h，術(shù)后第3d，如患者無腹脹、腹痛、惡心嘔吐，血尿淀粉酶正常者給予低脂流質(zhì)飲食，無不良反應(yīng)，3d后改清淡半流飲食，1w后，患者各項(xiàng)指標(biāo)無特殊變化者過渡為低脂、低糖普食。

3.6 ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.6.1急性胰腺炎 ERCP取石術(shù)后常在術(shù)后24h內(nèi)并發(fā)急性胰腺炎，其臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、血淀粉酶升高，因此要勤巡視病房，注意傾聽患者的主訴，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，同時注意血壓的變化，警惕出血壞死型胰腺炎的發(fā)生。

3.6.2膽道感染 是ERCP取石術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。其臨床癥狀多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、白細(xì)胞升高等，有一部分患者還有腹脹。常見原因?yàn)镋RCP操作器械感染所致，其次為膽道引流不暢等。因此術(shù)后1w內(nèi)注意監(jiān)測體溫的變化，術(shù)前所有操作器械均按照國家內(nèi)鏡消毒規(guī)范進(jìn)行器械消毒滅菌，同時在操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止侵入性感染。對留置鼻膽引流管的患者，每班要觀察引流管是否通暢，如引流不暢報告醫(yī)生及時尋找原因及早處理，按醫(yī)囑使用有效抗生素控制感染，按時抽血查血象。

3.6.3出血 ERCP術(shù)后注意觀察患者面色及血壓的變化，特別是年老體弱者，要注意觀察有無脈搏細(xì)速、出冷汗、血壓下降、頭暈、心悸等癥狀，目前是否正在仍在使用抗凝藥物或抑制血小板聚集的制劑。特別是凝血機(jī)制不良的患者，除了術(shù)前調(diào)整其凝血功能外，術(shù)后至少要觀察7～10d，并停用一切抗凝藥物，以防出血不止危及生命。

3.6.4穿孔 是ERCP最嚴(yán)重并發(fā)癥，多與患者自身因素和操作不當(dāng)有關(guān)[4]。因此術(shù)后注意觀察病情變化，特別是腹部有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等腹膜刺激征，及早發(fā)現(xiàn)，妥善處理。如穿孔較小，按醫(yī)囑先留置胃管保守治療，并保持鼻膽管引流暢通，減少膽汁刺激，并遵醫(yī)囑用藥治療，重者則請外科會診送外科手術(shù)治療。

3.6.5其他并發(fā)癥 如敗血癥、肝衰竭等雖少見，但后果相當(dāng)嚴(yán)重，因此要注意觀察，引起足夠重視，防微杜漸。

4 結(jié)果

50例患者進(jìn)行ERCP取石術(shù)后經(jīng)抗炎、抑酸、對癥治療以及細(xì)心觀察，采取針對性的護(hù)理措施，無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，全部康復(fù)出院。

5 小結(jié)

ERCP及其相關(guān)技術(shù)是治療膽胰疾病安全、可靠、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的方法[5]。目前各大醫(yī)院普遍開展，但作為一項(xiàng)高技術(shù)含量的操作，仍具有一定的風(fēng)險性，并發(fā)癥發(fā)生率較高。特別是年老體弱患者，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，治療也十分棘手，如果發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥將危及生命。因此不但要求操作醫(yī)生具有較高的操作技術(shù)水平和合理的治療方案，還要有細(xì)心觀察病情的能力和行之有效的護(hù)理措施來配合，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高ERCP取石術(shù)的成功率。只有這樣，才能促使該項(xiàng)技術(shù)既能最大限度地減輕患者痛苦、節(jié)省經(jīng)濟(jì)，更能使ERCP技術(shù)在今后的臨床中更安全地廣泛應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅美娟，張麗華，葉美娜.高齡患者行內(nèi)鏡下逆行胰腺膽管影術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會[J].當(dāng)代護(hù)士，2014，1，下旬：119.

[2]王書智，吳軍，王淑萍，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下射頻消融聯(lián)合支架置入治療膽道狹窄患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，31（2）：45.

[3]劉旭霞.內(nèi)鏡胃膽管引流術(shù)預(yù)防逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[J].護(hù)理研究，2013，3（3）：624.

[4]李秀娟.ERCP術(shù)前術(shù)后護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2013，1（1）：305.

[5]趙亞敏，劉錦濤，余細(xì)球，等.ERCP術(shù)后并發(fā)癥臨床分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，7（7）：710.

編輯/哈濤