摘要：目的 經(jīng)外周穿刺置入中長導(dǎo)管，為患者提供7～49 d靜脈輸液治療。方法 嚴(yán)格無菌操作下經(jīng)肘窩或肘上置管，導(dǎo)管尖端位于鎖骨下，置管后做好導(dǎo)管的維護(hù)，重視并發(fā)癥的預(yù)防及處理。結(jié)果 44例患者中，留置時(shí)間3～49 d，發(fā)生穿剌點(diǎn)滲血3例、導(dǎo)管堵塞1例、機(jī)械性靜脈炎5例。

關(guān)鍵詞：靜脈輸液；導(dǎo)管；護(hù)理

胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，特別是食道癌及賁門癌患者手術(shù)后禁食5～7 d，靜脈輸液要10 d左右。大量輸液，液體中的成分對血管有刺激性，患者臥床時(shí)間長，活動(dòng)頻繁，藥液易外滲，反復(fù)靜脈穿刺造成外周靜脈損傷，給其帶來了痛苦。外周靜脈中長導(dǎo)管為患者提供7～49 d的靜脈輸液治療[1]，減輕患者痛苦的同時(shí)還有效地保護(hù)血管，減少液體外滲。我科自2013年6月～2014年6月共對69例患者選用了中長導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液，現(xiàn)將應(yīng)用及護(hù)理報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例69例，男49例，女20例；年齡45～78歲；平均年齡56歲。

1.2方法

1.2.1用物準(zhǔn)備 選用BD19G中長導(dǎo)管、可撕裂穿刺鞘，穿刺包，碘伏液，優(yōu)塞接頭，無菌手套，彈力繃帶，生理鹽水，壓脈帶，軟尺，棉簽，20 ml注射器，無菌紗布1包；3 MHp貼膜。

1.2.2操作步驟 2人配合，一般首選左或右上肢貴要靜脈，其次肘正中靜脈、頭靜脈；用軟尺測量上臂圍；穿刺點(diǎn)上方扎壓脈帶；消毒穿刺點(diǎn)，直徑20 cm以上；戴無菌無粉手套、鋪無菌巾；生理鹽水潤滑導(dǎo)管；手持穿刺針以15°～30°進(jìn)針；見回血松壓脈帶，送入鞘，左手中指和食指壓住針尖前血管，右手抽出針芯；輕輕送入導(dǎo)管；撤出導(dǎo)入鞘撕裂及抽出導(dǎo)絲，抽回血證明在血管內(nèi)接優(yōu)塞接頭[2]。消毒穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)上方放置小塊無菌紗布吸收滲血；用3 MHp貼膜及透氣膠布固定；彈力繃帶輕輕加壓包扎，防止出血；生理鹽水沖管后連接輸液。

2結(jié)果

穿刺成功的患者為69例，其中食道癌、賁門癌術(shù)后的患者32例，主動(dòng)脈夾層及心臟術(shù)后的為24例，其他為13例；出現(xiàn)并發(fā)癥患者共有9例，其中滲血3例，機(jī)械性靜脈炎9例，堵管1例；留置時(shí)間在17～49 d的為59例，7～15 d的為7例，<7 d的為3例。 3護(hù)理

3.1置管前護(hù)理 向患者講解長期大量輸液、藥物的刺激增加對靜脈的損害， 使血管脆性和通透性增高， 易發(fā)生血管痙攣、靜脈炎、滲出等引起劇烈疼痛[3]，反復(fù)多次靜脈穿刺對血管造成損傷，給再次穿刺及一次穿刺成功帶來困難， 中長導(dǎo)管置管，是由前臂貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈叢置管，導(dǎo)管尖端位于腋窩水平或肩部水平，位于深靜脈，但不達(dá)到上腔靜脈，所以屬于外周靜脈導(dǎo)管。液體通過導(dǎo)管進(jìn)入血管， 被迅速稀釋， 有效保護(hù)了上肢血管網(wǎng)， 減輕藥物對外周血管的損傷， 減少化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。要及時(shí)地為患者及其家屬講解中長導(dǎo)管使用過程中的注意事項(xiàng)，為其講解治療費(fèi)用情況，以有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2置管過程中的護(hù)理 在進(jìn)行置管時(shí)，要嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行無菌操作，加強(qiáng)患者的保暖工作； 在置管時(shí)，若遇到明顯阻力，要避免強(qiáng)行送管操作，加強(qiáng)患者的體位護(hù)理，要促進(jìn)患者的肌肉得到有效放松， 然后再行送管， 如果置管無效，便可選取對側(cè)靜脈的進(jìn)行置管操作。

3.3置管后的護(hù)理

3.3.1及時(shí)地更換敷料 在護(hù)理中，護(hù)理人員要在導(dǎo)管置入后及時(shí)地為患者更換敷料， 根據(jù)患者具體情況及時(shí)更換；更換敷料時(shí)同時(shí)更換固定膠帶，優(yōu)塞接頭。本組均在穿刺后第2 d更換敷料， 以后更換1次/w；3例滲血后及時(shí)更換敷料。

3.3.2沖管 靜脈輸液量較少的患者在每次輸液前及輸液后沖管；用微泵長時(shí)間控制輸液及輸注胃腸外營養(yǎng)液時(shí)， 每6～8 h沖管；輸注血液制品后及時(shí)沖管。沖管時(shí)推注如遇明顯阻力， 需適當(dāng)?shù)卦黾铀玫纳睇}水的量。本研究中，在對患者進(jìn)行輸液治療前后，護(hù)理人員均使用20～30 mL 的生理鹽水進(jìn)行全面的沖管操作， 2次沖管的時(shí)間間隔需不超過8 h。

3.3.3封管 本研究中，主要執(zhí)行脈沖式正壓封管操作，以降低血液回流和導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率。具體方法為：使用30～50 U/mL的肝素液進(jìn)行常規(guī)脈沖式?jīng)_管操作， 如果注射器內(nèi)的藥液僅為0.5 mL， 則需在退針的同時(shí)對封管液進(jìn)行推注，以實(shí)現(xiàn)正壓封管的效果，保證封管液可有效充盈留置管腔。在將乳頭拔出的過程中，若存在液體外噴現(xiàn)象，則說明正壓封管成功[6]，執(zhí)行封管操作后，需將延長管夾閉，從而可以有效地維持管內(nèi)的正壓。

3.3.4導(dǎo)管護(hù)理 要加強(qiáng)對導(dǎo)管的監(jiān)測，確定其是否存在脫落現(xiàn)象，以及時(shí)地進(jìn)行相應(yīng)的處理；要對置管的刻度進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，做好交接班工作；護(hù)理過程中，要避免牽拉導(dǎo)管； 告知患者要盡量穿戴寬松的衣物，在換衣服時(shí)要格外謹(jǐn)慎， 在休息的過程中要避免對穿刺血管造成壓迫，同時(shí)手臂要避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)， 以有效地降低導(dǎo)管脫出的發(fā)生率。本研究中，所有患者均不存在導(dǎo)管脫出情況。

3.3.5并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.5.1穿刺點(diǎn)滲液或滲血 在成功置管后，患者容易出現(xiàn)滲液或滲血現(xiàn)象，其原因主要是所選用的置管穿刺針頭明顯較粗，也與患者本身的凝血功能有密切關(guān)系，此外，護(hù)理人員在穿刺后如果未進(jìn)行足夠的按壓，也會(huì)造成滲液或滲血。因此，在進(jìn)行置管的過程中， 在將插管鞘拔出時(shí)， 要結(jié)合患者的凝血功能進(jìn)行相應(yīng)的按壓止血操作。在臨床上，置管后的2 d內(nèi)，若患者存在少量滲血情況，屬于正?，F(xiàn)象， 可以自行緩解。本研究中，置管后的5 d內(nèi)，共計(jì)3例患者伴有輕微的出血情況，及時(shí)地為其更換敷料，同時(shí)需進(jìn)行加壓包扎處理， 告知患者要盡量避免置管肢體出現(xiàn)劇烈活動(dòng)， 其出血現(xiàn)象明顯緩解。

3.3.5.2感染 目前， 引起穿刺點(diǎn)局部感染與患者抵抗力低、操作者未無菌操作、緊急情況下穿刺、貼膜不透氣或敷料潮濕未及時(shí)更換等有關(guān)[7]。在對患者進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，要嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行無菌操作，針對出汗較多或伴有穿刺部位滲液、滲血的患者，需要及時(shí)地為其更換敷料， 以保持穿刺部位始終處于清潔、干燥狀態(tài)，同時(shí)注意對導(dǎo)管附近的皮膚進(jìn)行全面的消毒。若患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、寒顫、局部紅腫以及明顯的化膿現(xiàn)象時(shí)， 需考慮其是否屬于感染， 可在遵照醫(yī)囑的前提下使用適量的抗生素進(jìn)行對癥處理， 如果先過不顯著，則需將導(dǎo)管拔出。本研究中，所有患者均不出現(xiàn)感染癥狀。

2.3.5.3導(dǎo)管堵塞 在臨床上，導(dǎo)管堵塞也是有發(fā)生，其原因主要是： 患者伴有嚴(yán)重的靜脈內(nèi)膜損傷現(xiàn)象；所使用的藥物之間存在配伍禁忌；置管時(shí)沒有使用足夠的生理鹽水進(jìn)行沖管操作；靜脈輸液時(shí)過慢，導(dǎo)致血液反流的發(fā)生；在進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)時(shí)，也容易發(fā)生管腔阻塞現(xiàn)象[8]；對患者進(jìn)行輸血等治療時(shí)，未進(jìn)行全面的沖管操作；導(dǎo)管發(fā)生扭曲或折疊現(xiàn)象；置管時(shí)，導(dǎo)管的頂端與患者的靜脈壁之間的間距過?。晃凑_進(jìn)行封管操作等。因此，護(hù)理中要對導(dǎo)管進(jìn)行全面觀察，避免其發(fā)生彎曲或折疊等現(xiàn)象。若患者存在導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象，可使用專用注射器進(jìn)行相應(yīng)的回抽操作， 以將到管內(nèi)的血凝塊有效抽出，無效后，可使用5000～5500 U/ml 的尿激酶進(jìn)行常規(guī)通管操作，若仍無小，則可依據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)?shù)卦黾幽蚣っ傅氖褂脛┝?。本組1例食道癌患者在輸注全胃腸外營養(yǎng)液時(shí)發(fā)生堵管，由于沖管不及時(shí)，堵塞嚴(yán)重，用尿激酶通管失敗后拔除導(dǎo)管。

2.3.5.4機(jī)械性靜脈炎 血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激， 患者緊張致血管痙攣收縮，可造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8～10 cm處[9]。穿刺前導(dǎo)管型號(hào)與患者血管的管徑相適宜；穿刺動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，減少對血管的機(jī)械性刺激和損傷；穿刺后置管上肢熱敷；遵醫(yī)囑給予喜療妥沿血管方向涂抹， 指導(dǎo)患者行置管肢體功能鍛煉。本組9例置管后2～5 d 訴手臂或肩部疼痛。均有沿血管方向紅腫及條索狀紅線，8例經(jīng)熱敷、制動(dòng)、局部涂抹喜療妥后好轉(zhuǎn)；1例經(jīng)處理未好轉(zhuǎn)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)有血性液體滲出，患者疼痛加重，遵醫(yī)囑口服先鋒四號(hào)抗生素、局部涂抹喜療妥后均不能緩解，拔除導(dǎo)管。

2.3.6拔管 在進(jìn)行拔管前，要耐心地為患者講解臨床拔管的主要步驟和注意事項(xiàng)， 以有效地緩解其焦慮、恐懼等心理障礙。護(hù)理人員取患者的仰臥位， 指導(dǎo)其適當(dāng)?shù)赝庹蛊渲霉軅?cè)的上肢， 然后將導(dǎo)管緩緩拔出，同時(shí)需對導(dǎo)管的完整情況進(jìn)行全面檢查， 然后對患者的穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓，時(shí)長應(yīng)保持為 5 min左右；然后在穿刺點(diǎn)有效覆蓋透明敷料，時(shí)長為24 h；拔管后，告知患者盡量避免置管肢體的劇烈活動(dòng)， 以有效地預(yù)防出血的發(fā)生。

3討論

中長導(dǎo)管置管在臨床上屬于一種外周靜脈置管方法，其操作便捷， 因此置管成功率普遍較高，且患者的并發(fā)癥發(fā)生率和治療費(fèi)用均較低，因此在臨床上的應(yīng)用范圍較廣。有研究人員指出，在導(dǎo)管置管的過程中，感染的發(fā)生率較高[10]，但是由于中長導(dǎo)管置管能夠有效地避免反復(fù)穿刺，所以對患者的血管有著重要的保護(hù)作用，有助于緩解患者的痛苦。但是在置管時(shí)，護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行全面的無菌操作， 在成功置管后，要及時(shí)地為患者更換敷料，并適時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的沖管以及封管操作， 以有效地降低各種并發(fā)癥如穿刺點(diǎn)滲液滲血、導(dǎo)管堵塞、感染以及靜脈炎等的發(fā)生率， 以確保臨床治療效果，進(jìn)而可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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編輯/張燕