摘要：目的 探討產(chǎn)房連續(xù)發(fā)生兩例羊水栓塞搶救成功的護理措施。方法 對我院2014年10月31日夜班連續(xù)發(fā)生2例羊水栓塞的病例進行分析。結(jié)果 兩例患者經(jīng)過及時的搶救和護理均治愈出院，未留有后遺癥。結(jié)論 搶救羊水栓塞要早發(fā)現(xiàn)、早治療、邊治療邊診斷，助產(chǎn)士早期對羊水栓塞的識別和處理是產(chǎn)房內(nèi)羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵。助產(chǎn)人員要熟練掌握羊水栓塞的前驅(qū)癥狀和搶救流程，建立搶救物品及時補齊制度。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)房；羊水栓塞；護理體會

羊水栓塞是羊水及其中的有形成份，進入母血循環(huán)，引起肺栓塞、休克、凝血功能障礙等一系列癥狀的綜合征。此征起病急，死亡率高，總死亡率>80%，其中有25～50%在1h內(nèi)死亡。是產(chǎn)科一種兇險的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦猝死的主要原因之一[1]。但也有國外文獻報道近年來隨著產(chǎn)科工作者對于AFE的深入研究，對于早期診斷AFE，改善預(yù)后取得了明顯效果，死亡率由1995年的60%降到了近年的16%～35%[2，3]。我院每年分娩量在8000人左右，故每年均有羊水栓塞的發(fā)生，我們也隨著診治羊水栓塞產(chǎn)婦的增加，逐漸總結(jié)經(jīng)驗，搶救成功率逐年提高，但在同一天內(nèi)連續(xù)發(fā)生2例羊水栓塞，卻是第一次。2014年10月31日夜班在我院產(chǎn)房連續(xù)發(fā)生兩例典型羊水栓塞均搶救成功，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料 例1：30歲，急診以\"36周妊娠G2P1L1胎膜早破\"于2014.10.31 4：00收入院，。入院時宮口未開，既往體健，無藥物過敏史，4年前順產(chǎn)一子。產(chǎn)婦入院后完善各項輔助檢查，給予抗生素預(yù)防感染。2014.10.31.14：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，開通靜脈通道， 16：55娩出一早產(chǎn)女嬰，后出羊水Ⅲ°污染，在胎盤娩出同時產(chǎn)婦突然干咳、嘔吐、胸悶，煩躁，助產(chǎn)士立即反應(yīng)\"羊水栓塞\"，通知科主任、護士長，同時給予高流量面罩吸氧，地塞米松40mg靜推，罌粟堿90mg靜推，氫化考的松500mg靜滴維持，氨茶堿250mg靜脈注射等。抽血備血同時做各項輔助檢查以明確診斷。產(chǎn)婦出現(xiàn)出血，立即給予止血藥物，輸液輸血補充血容量。產(chǎn)婦出現(xiàn)意識障礙，下病危通知單，通知醫(yī)務(wù)科開通院內(nèi)急救綠色通道，請急診科、麻醉科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科會診，在全體人員的共同努力下，患者經(jīng)過4h的搶救于21：00病情基本穩(wěn)定，由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，14d后產(chǎn)婦治愈出院。此患者送檢股靜脈穿刺離心沉淀物見羊水成分。

病例2，28歲，于2014年11月1日凌晨4點20分急診以\"39w妊娠 G2P1L1\"收住院，7點16分宮口開全，于7點21分產(chǎn)婦突然出現(xiàn)全身抽搐，口吐白沫，嘴唇紫紺，呼之不應(yīng)，考慮羊水栓塞，值班助產(chǎn)士立即給予高流量面罩吸氧，地塞米松40mg靜推，罌粟堿90mg靜推，氨茶堿250mg靜脈注射等。同時通知值班醫(yī)生、科主任、護士長。抽血備血并做各項血液檢查，以明確診斷。請麻醉科、心內(nèi)科、外科、ICU急會診，通知醫(yī)務(wù)科、分管院長，下病危通知單。為搶救新生兒立即給予會陰側(cè)切，于7點23分助娩一女嬰，新生兒窒息，經(jīng)搶救恢復(fù)，于7點24分產(chǎn)婦呼吸心跳驟停，血壓測不出，立即給予胸外心臟按壓，腎上腺素1mg靜推，麻醉師快速進行氣管插管，氣囊輔助呼吸，繼續(xù)胸外心臟按壓，腎上腺素1mg靜推，西地蘭0.4mg靜推等，7：30分心率145次/min，血氧飽和度50%，血壓70/30mmHg，心電圖示：室上性心動過速；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；右后分支傳導(dǎo)阻滯；ST-T改變，繼續(xù)胸外心臟按壓，復(fù)蘇氣囊輔助呼吸。給予靜脈切開，共開通三個靜脈通道，抗羊水栓塞藥、心肺復(fù)蘇藥，血液制品等三個通道分別輸入，與家屬溝通，告知病情，產(chǎn)婦病情危重，診斷羊水栓塞，呼吸心跳驟停，經(jīng)復(fù)蘇后建議行全子宮切除術(shù)。家屬同意，于7：50入手術(shù)室，行氣管切開術(shù)，呼吸機輔助呼吸，在全麻下行全子宮切除術(shù)，8：50分瞳孔散大、對光反射消失，給予戴冰帽降顱溫，腹腔內(nèi)置腹腔引流管引流，因手術(shù)創(chuàng)面滲血不止腹腔內(nèi)壓干紗布墊兩塊，術(shù)后視情況取出。術(shù)后產(chǎn)婦轉(zhuǎn)ICU，7d恢復(fù)意識，股靜脈穿刺離心沉淀物見羊水成分。切除子宮送檢示：子宮小靜脈內(nèi)可見羊水成分；毛細血管內(nèi)可見纖維素血栓形成?？稍\斷羊水栓塞。26天治愈出院，無后遺癥。

1.2方法 ①有羊水栓塞高危因素的待產(chǎn)婦產(chǎn)前常規(guī)開通靜脈通道，以利于應(yīng)急時用藥。②一旦出現(xiàn)羊水栓塞前驅(qū)癥狀立即采取半臥位，面罩加壓高濃度大流量給氧，做好氣管插管準備。③迅速建立兩條以上有效靜脈通道，盡早給予地塞米松40mg靜脈推注或氫化考地松500mg靜脈注射，罌粟堿90mg靜脈注射，15min重復(fù)1次；阿托品和氨茶堿根據(jù)心率情況遵醫(yī)囑應(yīng)用。在血容量已補足而血壓仍低時使用多巴胺20～40mg靜脈滴注。④出現(xiàn)心跳驟停及時進行心肺復(fù)蘇，及時氣管插管。⑤抽取血液做各項檢查及備血，補充血容量以平衡液和血液制品為主，避免使用低分子右旋糖酐以減輕腎臟負擔。⑥防治DIC，盡早使用肝素抗凝，在羊水栓塞發(fā)生早期應(yīng)用，一旦出現(xiàn)出血傾向時禁止使用。補充纖維蛋白原，補充凝血因子。⑦宮口開全盡快手術(shù)助產(chǎn)，準備好新生兒搶救工作；未開全立即剖宮產(chǎn)。

2結(jié)果

2例羊水栓塞均發(fā)生在產(chǎn)房內(nèi)且在同一晚上，1例發(fā)生在胎盤娩出時，1例發(fā)生在產(chǎn)時，呼吸心跳停止。1例切除子宮，1例未切除子宮。2例產(chǎn)婦、胎兒均存活、治愈出院，未留有后遺癥。

3護理

3.1助產(chǎn)士做到早識別，早診斷，早處理 助產(chǎn)士早期對羊水栓塞的識別和處理是產(chǎn)房內(nèi)羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵。羊水栓塞最早期的病理生理改變是羊水中的有形物質(zhì)進入肺循環(huán)并產(chǎn)生血管活性物質(zhì)使肺小血管痙攣，支氣管痙攣引起肺動脈高壓及過敏性休克[4]。若能超早期抗過敏、緩解肺動脈高壓治療，可阻斷或延緩羊水栓塞的進一步發(fā)展，為搶救爭取時間，提早1min用藥就可能挽救一條生命。

3.2預(yù)見性的護理 羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵就是早發(fā)現(xiàn)、早治療、邊治療邊診斷。對于助產(chǎn)士首先要能夠正確迅速的辨別羊水栓塞，但本病早期診斷比較困難，其前驅(qū)癥狀有胸悶、氣急、嗆咳、嘔吐、胎窘、抽搐、寒戰(zhàn)、煩躁、脈速、紫紺等均無特異性。因此助產(chǎn)士在觀察產(chǎn)程過程中要高度警惕，實施預(yù)見性的護理，一旦出現(xiàn)與病情不符的前驅(qū)癥狀應(yīng)及時按照羊水栓塞進行處理，為下一步搶救爭取時間，邊搶救邊診斷。

3.3產(chǎn)時護理 整個分娩過程中助產(chǎn)士要細心的觀察產(chǎn)程和產(chǎn)婦異常癥狀，特別對有發(fā)生羊水栓塞高危因素的待產(chǎn)婦更要高度警惕，一旦出現(xiàn)羊水栓塞前驅(qū)癥狀立即按照羊水栓塞進行治療。

3.4加強知識培訓(xùn) 每年對助產(chǎn)士進行羊水栓塞知識的培訓(xùn)。①鞏固知識；②更新知識，護士長不定期的提問，確保每一位人員牢固掌握羊水栓塞知識。醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士定期進行現(xiàn)場模擬演練，以確保在發(fā)生羊水栓塞時，搶救能做到爭分奪秒、忙中有序、措施規(guī)范到位。

3.5做好搶救物品的管理，建立搶救物品及時補齊制度。保證產(chǎn)房中搶救設(shè)備齊全，每日常規(guī)檢查搶救設(shè)備、確保在應(yīng)急狀態(tài)，搶救藥物每次用完后及時補充。產(chǎn)房內(nèi)除搶救車內(nèi)備有羊水栓塞急救藥品外，還有單獨的羊水栓塞急救箱，其內(nèi)用物按照流程順序排列，每種藥物標注用法和用量，一目了然可有效的節(jié)約搶救時間；亦可避免低年資工作人員慌亂中不知如何用藥。

3.6醫(yī)院成立孕產(chǎn)婦急救小組，并保證有效的啟動。羊水栓塞的搶救往往涉及ICU、麻醉科、手術(shù)室、血庫、檢驗科、兒科等多個科室，全面無障礙的綠色通道，通力合作，是羊水栓塞搶救成功的有力保障。

總之，羊水栓塞雖然發(fā)病急驟病情兇險，死亡率高，但只要我們做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，平時做好急救演練和準備，各科室通力合作。羊水栓塞搶救成功率會逐漸提高。

參考文獻：

[1]謝幸主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：215-218.

[2]Samuelsson E，Hellgren M，Hogberg U. Pregnancy - related deaths due to pulmonary embolism in Sweden[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86（4）：435 -443.

[3]金惠絡(luò)，王建枝.病理生理學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2006：173.

[4]鄭維宇.羊水栓塞患者搶救成功的護理體會[J].中國保健營養(yǎng)，2014，01：208-209.

編輯/許言