摘要：食管破裂是一種發(fā)病率很低的胸外科疾病，起病急、病情兇險且變化多，死亡率高，發(fā)病12h內(nèi)得到救治者死亡率22%，12～24h內(nèi)得到救治者死亡率36%，超過24h者，死亡率64%[1]。

關鍵詞：食管破裂；吻合口瘺；護理

1 臨床資料

收集2006～2012年病例本組5例，男5例，年齡54～72歲，平均65歲。病因：劇烈嘔吐引起破裂3例（其中2例胃腸道不適嘔吐，另1例是醉酒后嘔吐）1例，誤吞脫落異齒1例。因腸胃不適嘔吐致食管癌破裂者，3～4h后就診。誤吞雞骨破裂者2h后就診，誤吞脫落義齒者1h后就診，醉酒嘔吐致食管破裂者72h后就診。穿孔部位：頸段1例，中段2例，下段2例。癥狀與體征：頸部腫脹觸痛明顯，皮下可觸及捻發(fā)感，劇烈嘔吐：嘔吐物為血性，突發(fā)胸背部劇痛，胸悶，呼吸困難。查體：氣管向健側(cè)移位，一側(cè)呼吸音低，透視可見液氣胸。診斷：吞服泛影葡胺溶液食管造影可確診。手術(shù)方法：2例行食管修補術(shù)，3例行中下段食管胃吻合術(shù)。其中2例在術(shù)后10～15h發(fā)生吻合口瘺。1例醉酒72h后來就診，因肺部感染多器官衰竭，入院1w后死亡，其余4例均治愈出院，住院天數(shù)22～126h，平均71h。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理、由于起病急、病情重，患者及家屬極其緊張、恐懼，當班護士要做好其心里護理，說明手術(shù)的必要性、安全性。介紹本院的醫(yī)療護理水平及成功的病例，使其情緒穩(wěn)定。

2.1.2做好術(shù)前準備，手術(shù)準備：備皮，更衣，禁食水，持續(xù)胃腸減壓，配同型血400～800ml，留著導尿。在每項操作前向患者充分解釋其目的及注意事項以取得合作。

2.2術(shù)后護理

2.2.1患者體位麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎的發(fā)生，麻醉清醒后且血壓平穩(wěn)，應取半臥位，隨著體力的恢復，可逐漸取半臥位及下床活動[2]。

2.2.2促進肺功能的恢復，由于食管的破裂產(chǎn)生的液氣胸及手術(shù)牽拉等均對肺組織產(chǎn)生損傷，術(shù)后應注意促進肺功能的恢復，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，呼吸深度的變化，檢測血氧飽和度，在持續(xù)3～5L/min氧氣吸入下，血氧飽和度維持在95%以上，促進肺擴張，預防肺部感染，給予4～6次/d霧化吸入。藥物為生理鹽水20ml，慶大霉素8萬單位，糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg，清開靈400mg，協(xié)助患者翻身拍背，使氣管內(nèi)的痰液受到震動利于排出，減輕刀口疼痛，胸帶固定胸部，必要時可根據(jù)醫(yī)囑應用止疼劑，防止患者因疼痛而減弱呼吸，以至于影響患者肺功能的恢復。

2.2.3持續(xù)胃腸減壓的護理，患者需持續(xù)長時間的有效的胃腸減壓，目的是排空胃內(nèi)容物及胃腸積氣，以減輕胃內(nèi)壓力，使胃處于松弛狀態(tài)，亦可減輕胃內(nèi)容物對吻合口的刺激以促進吻合口的愈合，對其護理極其重要。妥善固定胃管，防止脫落，將胃管與皮膚接觸處（如：鼻翼處）固定好并做好標記，以便于觀察胃管有無脫出，因脫出堵塞等原因需要重新插入胃管時，需在X光下重新插入以防穿破吻合口。防止惡心、嘔吐、咳嗽等癥狀。保持胃腸減壓通暢，每4～6h用注射器注入10～20ml的溫開水，沖洗胃管，定期檢查負壓裝置是否完好，防止漏氣，胃腸減壓期間應禁食水，必須經(jīng)口服藥者，應在服藥后停止抽吸1h再恢復減壓狀態(tài)。

2.2.4胸腔引流管的護理，為了能夠及時引出吻合口流入胸腔的為內(nèi)容物以及胸腔炎性滲出液，于右液中線第七肋間置一胸腔引流管，外接負壓盒，對其護理如下：①保持負壓的持續(xù)吸引狀態(tài)；②沖洗胸腔1次/d。操作如下：由當班護士現(xiàn)配沖洗液，其配制為0.9%的生理鹽水25ml，滅滴靈針劑0.915g，慶大霉素16萬單位，溫度同室溫，患者取半臥位，用50ml，的注射器抽取沖洗液從胸腔引流管處緩慢注入，然后再抽出，如此反復沖洗至抽出液為清亮時，并記錄入量和出量，沖洗時注意用力不可過大如遇阻力，則停止注入，沖洗結(jié)束后胸管接負壓盒，保持負壓吸引，沖洗的目的：沖洗液內(nèi)含抗菌素，沖洗時可在感染灶局部達到較高的濃度，以起到抗感染的作用；③更換負壓盒1次/d，負壓盒低于胸腔60ml[2]以上，以利于引出液的吸出；④定期行胸部X光透視，檢查有無液氣胸，了解肺擴張狀況；⑤根據(jù)藥敏試驗選擇有效的抗菌素靜脈輸入，預防胸腔感染。

2.2.5飲食護理，患者均采用鼻十二指腸營養(yǎng)進行腸內(nèi)營養(yǎng)，此種方式可在胃腸功能恢復后即可進行，營養(yǎng)液的配制：第1w：鮮牛奶250ml，小米湯+一個胡蘿卜汁+油菜汁（煮開）+魚肝油20ml共約250ml，總約500ml，每日分多次鼻飼。第2w：鮮牛奶500ml，肉湯或小米湯+胡蘿卜汁+油菜汁（煮開）+魚肝油20～30ml共計500ml，總計約1000ml，每日分多次鼻飼。第3w：以后上述成分加至2500～3000ml，每日多次鼻飼，上述營養(yǎng)液均含高熱量，高蛋白，高維生素，以供機體所需。

2.2.6十二指腸營養(yǎng)管的護理，將管與皮膚接觸處（如鼻翼處）固定好并做好標記以防脫出，選無渣小顆粒營養(yǎng)制劑。自制營養(yǎng)液可用紗布過濾后使用，且現(xiàn)用現(xiàn)配不宜久置，營養(yǎng)液的溫度為41℃左右，灌注時緩慢注入，先少后多分次少量注入，預防惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。注入過程中患者應取半臥位或坐位，以防營養(yǎng)液返流入胃，甚至誤吸，灌注前后均用10～30ml的溫開水沖管以防營養(yǎng)管堵塞。定期測試電解質(zhì)、血糖、尿糖、

3 討論

食管破裂手術(shù)為急性剖胸手術(shù)，創(chuàng)傷大、出血多，加之為污染性手術(shù)，術(shù)后密切觀察生命體征變化，防止肺部感染，注意觀察肺功能的恢復情況，加強胸腔閉式引流，胃腸減壓管護理，保持各引流管通暢，注意引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，此患者術(shù)后禁食時間長，加之感染，能量消耗高，不利于傷口修復愈合，所以要加強營養(yǎng)物質(zhì)的供給，可由靜脈和十二指腸營養(yǎng)管供給。無論是靜脈營養(yǎng)液的配制還是腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制都要嚴格的無菌操作，防止醫(yī)源性感染。老年人各種臟器功能如心肺功能低下，手術(shù)并發(fā)癥及護理并發(fā)癥均易發(fā)生，如吻合口瘺、肺感染等，因此，護理工作認真負責是保證手術(shù)成功，使患者順利康復的重要措施。

參考文獻：

[1]吳敏輝，吳丙榮.1例自發(fā)性食管破裂的護理體會[J].現(xiàn)代康復，1998，03：244.

[2]馮玉榮，宋葆云.新編臨床護理手冊[M].鄭州：河南科學技術(shù)出版社，2003：291.

編輯/成森