摘要：目的 分析心房顫動合并冠心病患者的藥學監(jiān)護策略。方法 將2014年2月～2015年3月收治于我院的1例心房顫動合并冠心病患者為研究對象，藥師根據(jù)患者用藥情況為切入點，同時進行有針對性的選擇治療藥物，采取藥學監(jiān)護。結果 經(jīng)過個體化藥學服務，臨床藥師及時發(fā)現(xiàn)了患者用藥中存在的問題，進一步提升了患者用藥依從性改善了患者生活質(zhì)量水平。結論 針對于心房顫動合并冠心病患者而言在用藥方面均較為復雜，因此藥師需要注意不同藥品之間的相互作用以及抗凝方案，對不良反應進行監(jiān)測，這對提升冠心病的治療以及患者依從性有著積極作用。

關鍵詞：心房顫動；冠心??；藥學監(jiān)護；效果

在心血管疾病中，心房顫動以及冠心病的致死率和致殘率均相對較高，且每年都呈現(xiàn)出上升趨勢。同時在冠心病中心力衰竭以及心肌梗死等均為房顫的危險因素之一[1-2]。冠心病患者雖不一定會引發(fā)房顫，但房顫卻是導致患者死亡的預測因素，患有房顫的患者缺血程度明顯加重。臨床中多采用藥物治療心房顫動以及冠心病患者[3]，因此合理用藥并對患者進行必要的藥學監(jiān)護就顯得極為重要，本次研究將分析心房顫動合并冠心病患者的藥學監(jiān)護策略，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者丁某，男，78歲，高血壓病史50年，一直采用厄貝沙坦75 mg治療，2014年10月行冠狀動脈支架術；患者自述無食物、藥物過敏史。近幾日由于心悸、胸痛，氣促，咳嗽有痰，服用速效救心丸后緩解。診斷：患者為典型心律失常；冠狀動脈粥樣硬化，心功能III級；經(jīng)我院檢查尿酸、肌酸酐、尿素等均正常。痰培養(yǎng)中并未發(fā)現(xiàn)真菌和嗜血桿菌屬，超光譜β內(nèi)酰胺酶為陰性；T波動有所改變。

1.2方法 醫(yī)師開具處方為：阿司匹林0.1 mg聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d，抗凝；厄貝沙坦75 mg/d對患者血壓進行控制，阿托伐他汀20 mg/d；胺碘酮片0.2 mg/d以及地高辛片0.125 mg/d對心室率進行控制；同時給予美洛西林、舒巴坦3.75 g聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈注射給予抗炎治療。

2藥學監(jiān)護

研究中該例患者為男性，患者的依從性相對較差，同時血壓長期控制但并不理想，發(fā)生急性心肌梗死后二級預防措施做的并不到位，病情有加重趨勢?；颊咦笮臄U大，伴有明顯的心力衰竭。針對于長期性的持續(xù)性房顫同時伴有器質(zhì)性心臟病的老年患者，抗凝治療聯(lián)合控制心室率是一種較為理想的治療策略。因此在對該例患者治療過程中，我們制定的治療策略為：①防止患者發(fā)生血栓栓塞；②對心室率進行控制；③房顫的上游治療；④提升患者的依從性。

2.1血栓的防治 冠心病常見的癥狀之一便是血栓的形成，所以在對此類患者治療時要注重抗栓的治療。為了防止患者發(fā)生缺血性卒中，因此多采用抗凝藥物治療。但是針對于冠心病患者則應當給予長時間的抗血小板藥物治療，從而避免發(fā)生冠狀動脈事件。冠心病同時伴發(fā)房顫患者，需要平衡抗血小板的獲益從而為患者提供最佳的治療方案。本次研究中我們對此類患者采用CHA2DS2-VASC卒中風險評分。發(fā)現(xiàn)此例患者得分為5分，這說明該患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險相對較高，所以我們建議使用華法林抗栓治療。

2.2心室率的控制 大部分發(fā)生房顫的患者在活動以及休息時心室率會明顯加快。這是導致患者發(fā)生不適癥狀的根本原因。因此對患者心室率進行控制是治療房顫的重要措施之一。針對于房顫患者而言，在休息時其心室率應當保持在80次/min。而慢性心力衰竭以及快速房顫的患者則可以采用地高辛和β受體阻斷進行聯(lián)合應用。

2.3治療房顫上游 上游治療是近幾年來發(fā)現(xiàn)的治療房顫新方法之一，選擇血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及血管緊張肽受體拮抗藥β受體阻斷藥和他汀類藥物治療，在對患者治療的過程中還能夠避免相關疾病炎癥導致的心肌重構，對新發(fā)房顫產(chǎn)生預防。

2.4針對于此例患者，醫(yī)生選取的抗凝療法為阿司匹林0.1 g聯(lián)合75 mg氯吡格雷。依據(jù)2010年歐洲心房顫動指南中相關標準，年齡在75歲以上且具有冠狀動脈粥樣硬化患者都屬于高危人群，因此可以考慮采用華法林抗凝。在冠狀動脈介入指南中，明確提及到抗凝治療和抗血小板治療。根據(jù)上述相關指南，藥師提倡在采用阿司匹林治療的基礎上進行華法林抗凝，同時將標準化比值控制在2.5之間，這樣能夠進一步降低和避免出血的風險?；颊咴谟盟幤陂g密切觀察患者的出血傾向。

在合用胺碘酮以及他汀類藥物時，肌肉毒性風險會有所增加。因此，在采用胺碘酮進行治療時，建議使用不會通過CYP3A4代謝的他汀類藥物。相關文獻和資料指出，不經(jīng)過CYP3A4代謝的藥物包括氟伐他汀、普伐他汀以及瑞舒伐他汀等，所以在用藥過程中建議醫(yī)師采用瑞舒伐他汀，因此在對此例患者開藥時，醫(yī)師選擇使用10mg瑞舒伐他汀治療。

該例患者在采用胺碘酮靜脈輸注時手臂靜脈出現(xiàn)了不同程度的疼痛、紅腫情況，藥師在進行查房時向其解釋了發(fā)生不良反應的原因：由于采用藥物酸性較強，對患者的外周血管有一定的刺激作用，極有可能導致患者發(fā)生局部組織無菌性炎癥以及靜脈血管炎癥。所以針對于此類情況建議護理人員可在紅腫處涂抹濕潤燒傷膏或硫酸鎂等藥品，同時在對患者進行穿刺時，盡可能的選擇血管較粗、走向直且容易固定的靜脈進行穿刺；采用微量泵對患者注射胺碘酮時，濃度需在3 g/L以下，盡可能的縮短靜脈給藥時間，盡可能在短時間內(nèi)逐漸過渡為口服給藥。同時在對患者靜脈注射給藥時，藥師建議以5%葡萄糖注射液為胺碘酮溶媒，因為患者發(fā)生不良反應與溶媒也有直接關系。

除了向患者說明注意事項、監(jiān)測指標以及藥品的用法、劑量之外，還需要告知患者定期到醫(yī)院進行復查，對患者進行二級預防用藥教育，重點宣教華法林抗凝治療。為了不影響華法林抗凝效果，患者在日常生活中應當保證食物結構的穩(wěn)定，因為藥物、食物等均對華法林抗凝效果會產(chǎn)生一定影響。

最后，需要對患者的凝血功能進行監(jiān)測，確保INR維持在2.5之間，患者凝血功能在未穩(wěn)定之前，需要進行監(jiān)測1次/w，待患者INR穩(wěn)定后便可4 w進行1次監(jiān)測，同時還需要對患者的牙齦出血、鼻出血以及皮膚黏膜等情況進行觀察，如果在藥學監(jiān)護過程中發(fā)現(xiàn)患者存在不同情況的尿液變紅、大便變黑等情況則需要及時返院進行觀察。

3討論

研究中此例患者年歲較高，同時患有心房顫動合并冠心病，在對患者治療中怎樣才能兼顧患者的自身情況同時采取合理用藥顯得尤其重要[4]。作為治療團隊的主要成員，臨床藥師需要根據(jù)患者的病情提出良好建議，幫助醫(yī)生提升患者藥物治療的有效性和安全性，對患者進行用藥指導，從而提升整體的治療水平[5]。

參考文獻：

[1]石佳娜，袁雍，朱丹雁，等.心房顫動合并冠心病患者的藥學監(jiān)護[J].中國臨床藥理學雜志，2015，12（4）：304-305.

[2]鄺植雄，陳盛開，容文，等.1例冠心病合并心房顫動高血壓患者的藥學服務[J].醫(yī)藥導報，2015，13（3）：416-419.

[3]劉青.對1例原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的藥歷分析與藥學監(jiān)護[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13（6）：564-567.

[4]劉麗華，何鑫，李昕，等.臨床藥師對冠心病介入治療患者的全程藥學監(jiān)護[J].中南藥學，2014，7（10）：785-788.

[5]計成，張海霞，葛衛(wèi)紅，等.1例糖尿病足合并冠心病患者的藥學監(jiān)護[J].藥學與臨床研究，2013，21（1）：71-73.

編輯/張燕