摘要：目的 初步探討結(jié)合術(shù)前放療及塞來昔布治療伴有異位骨化的肘關(guān)節(jié)僵硬治療效果。方法 根據(jù)影像學(xué)資料、肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙，選擇示意手術(shù)時(shí)機(jī)，采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式內(nèi)側(cè)、外側(cè)或聯(lián)合入路，維持肘關(guān)節(jié)韌帶的功能部分，清除影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的異位骨化和粘連的肌肉、筋膜組織，恢復(fù)原有的活動(dòng)范圍，輔以鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄖ怅P(guān)節(jié)，幫住早期術(shù)后功能鍛煉。治療全程中應(yīng)用Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的評(píng)估。結(jié)果 隨訪時(shí)間14～28個(gè)月，平均2年，所有病例的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍由術(shù)前0°～60°平均40°提高到最近復(fù)診記錄的120°左右，影像學(xué)結(jié)果顯示無明顯異位骨化。Mayo評(píng)分由術(shù)前48分增加到89分（P<0.05），87.5%的患者肘關(guān)節(jié)功能獲得較大改善，1例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)情況，1例患者早期出現(xiàn)部分橈神經(jīng)損傷，隨訪6個(gè)月后恢復(fù)。結(jié)論 綜合結(jié)合術(shù)前放療及塞來昔布治療伴有異位骨化的肘關(guān)節(jié)僵硬，能明顯并持續(xù)改善異位骨化所致的僵硬癥狀，并提高肘關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定。合并兩種鎮(zhèn)痛治療能保證肘關(guān)節(jié)早期無痛下功能鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：異位骨化；塞來昔布；肘關(guān)節(jié)僵硬；放療

關(guān)節(jié)異位骨化是肘關(guān)節(jié)損傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前公認(rèn)造成肘關(guān)節(jié)功能受限及僵硬的重要原因[3，4]。隨著肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的廣泛開展，術(shù)式的精進(jìn)，術(shù)后患者的功能恢復(fù)及再發(fā)生的下降情況，近年來有很多的進(jìn)步[1，2]。2009年5月～2011年9月，應(yīng)用內(nèi)外側(cè)雙切口或單純內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)方法對(duì)創(chuàng)傷后的異位骨化所導(dǎo)致的僵硬的關(guān)節(jié)進(jìn)行松解，共43例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2009年5月～2011年9月共收治并隨訪創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者43例，其中男28例，女15例：年齡15～62歲，平均34.6歲。\"浮肘\"3例；肱骨遠(yuǎn)端骨折4例；髁上骨折4例；外側(cè)髁骨折3例；內(nèi)側(cè)髁骨折5例；髁間骨折6例，伴脫位4例；尺骨鷹嘴骨折5例，伴脫位3例；冠突骨折伴脫位2例，橈骨小頭骨折5例，前臂雙骨折3例。全部病例骨折均已愈合，但功能鍛煉和理療及其它保守治療效果不佳，伴不同程度的不適感，再行保守治療及加強(qiáng)康復(fù)鍛煉（平均6個(gè)月）無效，難以完成日常生活（屈曲活動(dòng)受限為主）。術(shù)前肘關(guān)節(jié)的平均活動(dòng)度30°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度130°，Mayo術(shù)前評(píng)分平均48分（39～55分）。骨性愈合后手術(shù)松解的時(shí)間間隔為平均13個(gè)月（6～15個(gè)月）。

1.2綜合治療

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前正規(guī)拍X線正側(cè)位片，全部行三維CT檢查，明確肘關(guān)節(jié)周圍愈合和異位骨化情況，關(guān)節(jié)面平整度及關(guān)節(jié)間隙狹窄情況，異位骨化的位置。排除其它因素引起的肘關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)前1d均送至放療科會(huì)診，接受局部放療治療。入院即口服日常半量的塞來昔布。常規(guī)使用二代頭孢或克林霉素（青霉素類過敏患者）抗生素預(yù)防感染，且根據(jù)屈伸障礙情況以及異位骨化的程度選擇術(shù)式。

1.2.2手術(shù)方法 本組32例采取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，26例采取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，15例聯(lián)合入路。全部取臂叢或者復(fù)合靜脈復(fù)合麻醉下，平臥位術(shù)肢外展，若肘關(guān)節(jié)伸直障礙，異位骨化在肘關(guān)節(jié)外側(cè)時(shí)采用后外側(cè)入路。將肘肌連同肱三頭肌一起剝向后方，由肱三頭肌深面鈍性分離、暴露、檢查尺骨鷹嘴窩、肱骨滑車的異位骨化及肘關(guān)節(jié)粘連情況，緊貼肱骨前方骨皮質(zhì)剝離，檢查前方異位骨化及粘連情況；使用骨膜剝離器、咬骨鉗等工具清除異位骨化病灶；若異位骨化主要發(fā)生在內(nèi)側(cè)或伴尺神經(jīng)癥狀，以及內(nèi)側(cè)副韌帶出現(xiàn)強(qiáng)直時(shí)用內(nèi)側(cè)入路，找到尺神經(jīng)但不必完全分離出來，連同包裹的筋膜一同牽開[3]。并加以保護(hù)。再剝離肱骨內(nèi)外側(cè)髁肌群-韌帶復(fù)合體及清除異位骨化病灶。肘關(guān)節(jié)松解完畢后，術(shù)中檢查患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，必須確保無明顯活動(dòng)障礙，往往術(shù)后活動(dòng)度會(huì)略小于術(shù)中查體所得。于前臂中立位放置外固定支架于肱骨外側(cè)及尺骨。術(shù)中通過G臂機(jī)拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位，確定肱骨小頭和滑車的輪廓呈同心圓，即為肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，2mm克氏針進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在旋轉(zhuǎn)中心略近端?？耸厢槝?biāo)志肘關(guān)節(jié)屈伸軸，肱骨及尺骨側(cè)各2枚支架螺釘在同一平面。

1.2.3術(shù)后處理 手術(shù)常規(guī)留置切口引留管，術(shù)后1～2d拔除。并在術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵維持2d，引留管拔除后開始輔助活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍為術(shù)中獲得的最大屈伸度，每日早晚鍛煉2回，力求幅度到位[7]。并在晚上用鉸鏈外固定支架固定于功能位，時(shí)間為2個(gè)月[6]。同時(shí)給予兩種鎮(zhèn)痛藥物，本例患者使用塞來昔布及奇曼丁口服。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 選擇Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayoelbowperformancescore，MEPS）系統(tǒng)包括疼痛（45）、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（20）、穩(wěn)定程度（10）、日常功能（25）。其中大于90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。術(shù)后平均隨訪2年（14～28個(gè)月）。

2 結(jié)果

結(jié)果如下：43例患者隨訪14～28個(gè)月，平均2年。術(shù)后肘關(guān)節(jié)平均屈曲133°，平均伸展20°，關(guān)節(jié)活動(dòng)度從術(shù)前平均40°提高到術(shù)后平均的130°?；颊進(jìn)ayo評(píng)分由術(shù)前的48分增加到89分（P<0.05），39例占90.70%的患者關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，本組患者術(shù)前肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分為：良7例，中21例，差9例，無6例；術(shù)后評(píng)分為：優(yōu)25例，良18例，中5例。暫未出現(xiàn)再發(fā)異位骨化及差的情況。1例肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定出現(xiàn)。無尺神經(jīng)麻痹出現(xiàn)。

3 討論

肘關(guān)節(jié)僵硬與異位骨化所有不具有成骨能力的組織中發(fā)生的成骨現(xiàn)象被認(rèn)為是異位骨化。它與代謝性疾病所致的鈣化不同，形成成熟的板層狀新生骨。肘關(guān)節(jié)異位骨化除了活動(dòng)范圍的喪失，還可能出現(xiàn)肌肉、神經(jīng)癥狀。異位骨化占據(jù)原有的關(guān)節(jié)空間，減少活動(dòng)范圍，或伴有明顯疼痛不適，嚴(yán)重者完全僵直（伸直位者日常生活功能嚴(yán)重受損），導(dǎo)致上肢功能缺失。肘關(guān)節(jié)的異位骨化源自肱骨遠(yuǎn)端到尺橈骨近端的骨、肌、腱、滑膜等結(jié)構(gòu)的損傷。肘關(guān)節(jié)直接創(chuàng)傷（如骨折、脫位、軟組織損傷）是異位骨化的最重要與常見因素[8，9]。筆者認(rèn)為，防止異位骨化目前還無標(biāo)準(zhǔn)，但至少可以從以下幾個(gè)方面努力。

3.1把握患者原異位骨化的發(fā)生及成熟時(shí)機(jī)[6]。肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)指征與患者需求有關(guān)。對(duì)于創(chuàng)傷后異位骨化所致肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮>30°、活動(dòng)范圍<100°、伴或不伴關(guān)節(jié)疼痛、經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上無明顯改善者，才應(yīng)考慮采用手術(shù)治療。手術(shù)目的是提高患者的生活質(zhì)量。手段是增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。風(fēng)險(xiǎn)是可能存在導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛及肌力下降。

3.2提高患者的認(rèn)識(shí) 部分患者在術(shù)后即使使用2種鎮(zhèn)痛藥物，仍然囑托功能鍛煉的依從性低下。宣教工作在此類患者顯得尤為重要，其中未成年的創(chuàng)傷后患者多歸于此類。

3.3筆者隨訪的患者在入院后均已開始使用日常半量的塞來昔布治療。部分報(bào)道在不間斷口服塞來昔布的24h后，關(guān)節(jié)液中可以檢測(cè)到藥物分布。具有抗炎鎮(zhèn)痛及抑制異位骨化的作用。

3.4術(shù)前1d使用小劑量局部放療對(duì)術(shù)后異位骨化的抑制作用目前觀察效果值得肯定。但術(shù)后不建議常規(guī)放療，特別針對(duì)非完全僵直的異位骨化[5]。

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編輯/哈濤