摘要：目的 探討雙源CT雙能量去骨重建在頭顱CTA檢查中的應(yīng)用。方法 疑顱內(nèi)病變行雙源CT雙能量CTA檢查并雙能量去骨重建、并間隔1w內(nèi)行頭顱DSA檢查患者41例，對比兩種檢查方法對血管細(xì)節(jié)及其病變的顯示情況。結(jié)果 與頭顱DSA比較，頭顱CTA掃描后雙能量去骨重建除能直觀、重復(fù)顯示顱內(nèi)病變及血管情況外，對顱內(nèi)血管細(xì)節(jié)顯示與之無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），診斷顱內(nèi)血管性病變的精準(zhǔn)性兩者無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 雙能量CTA去骨重建能直觀、重復(fù)顯示顱內(nèi)病變及全腦血管影像，對血管細(xì)節(jié)的顯示、血管性病變的診斷精準(zhǔn)性比較DSA無差異，值得臨床推廣、運用。

關(guān)鍵詞：雙源CT；腦血管造影；雙能量去骨重建；DSA

腦血管疾病因具有發(fā)病率高、致殘率高和病死率高的\"三高\"特點而成為全球致死率較高的三大疾病之一[1]，越來越多受到人們的重視。腦血管疾病的臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)[1]目前是數(shù)字減影腦血管造影（Digital subtraction angiography， DSA），為有創(chuàng)性檢查。隨著CT掃描及后處理軟件技術(shù)的發(fā)展，CT血管造影（Computed tomography angiography， CTA）得到臨床認(rèn)可并廣泛推廣、應(yīng)用，但顱骨所致偽影，顱底血管顯示欠佳是制約其發(fā)展的重要因素[2]。本研究通過對頭顱CTA容積去骨重建與DSA檢查對腦血管病診斷的對比研究，探討多排螺旋CT容積去骨重建在頭顱CTA檢查中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年8月～2015年3月疑腦血管疾病行頭顱雙能CTA掃描，間隔1w時間內(nèi)，行常規(guī)DSA檢查患者41例。其中男性24例，女性17例，年齡41～82歲，平均（61.45±17.59）歲。檢查前4h禁食，排除碘造影禁忌癥，所有患者均簽署知情同意書。

1.2實驗設(shè)備及圖像采集方案

1.2.1檢查及重建方法 采用西門子雙源CT（SOMATONM Definition，Siemens Health care， Forchheim， Germany）。雙能量增強掃描：A、B球管電壓分別為140、80kVp，螺距0.7，參考管電流分別為51、213mAs，掃描野210～250mm，準(zhǔn)直64×0.6mm，球管旋轉(zhuǎn)時間0.5s，卷積核B30f smooth，重建層厚1mm，重建間距0.7mm。掃描方向從頭向足。造影劑總量50～60ml，流率4.5ml/s，應(yīng)用團(tuán)注跟蹤軟件（Bolus Tracking），監(jiān)測平面或感興趣區(qū)（region of interest，ROI）選擇頸總動脈平面，觸發(fā)閾值100HU。 所有圖像重建后傳至后處理工作站（syngo MMWP， version 2008A； Siemens Medical Solutions）測量其對應(yīng)參數(shù)。

1.2.2掃描方法 頭顱CTA掃描：于頸2椎體平面選擇一橫斷層面作為預(yù)監(jiān)測掃描，掃描條件120kv，310mAs，層厚1.25mm，造影劑注射20ml后（注射速度為4～5ml/s）延遲10s開始掃描，每2s掃描1層。將感興趣區(qū)（ROI）放置在頸總或動脈內(nèi)進(jìn)行峰值時間測定。當(dāng)頸動脈內(nèi)的造影劑達(dá)到最高值后開始遞減時停止掃描，然后計算延遲時間、平掃時間和增強時間。要求從注射對比劑開始到強化掃描所需要的時間要等于延遲時間，并在延遲時間內(nèi)完成平掃，延遲時間結(jié)束后觸發(fā)增強掃描，增強掃描的范圍需與平掃完全一致，這樣可盡快縮短平掃和增強掃描時間差，減少運動對兩次檢查造成不同步對減影效果的影響。平掃及增強掃描條件均為100kv，200mAs，標(biāo)準(zhǔn)重建算法（Std）重建層厚0.625mm，重建間隔0.625mm。

DSA檢查：德國SIEMENS AXION Aritis FA型血管造影機(jī)。常規(guī)一側(cè)股動脈以Seldinger插管法行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈的全腦血管造影。

1.3圖像后處理及分析 將原始薄層數(shù)據(jù)導(dǎo)入ADW4.4工作站。運用Add/sub軟件把增強與平掃的數(shù)據(jù)進(jìn)行減影，減影后圖像導(dǎo)入reformat選項卡行后處理，包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積重建（VR）等。頭顱減影CTA和DSA檢查診斷結(jié)果由兩名高年資主治醫(yī)師分別行雙盲發(fā)評估、分析，若有分歧請一名教授綜合分析達(dá)成共識。CTA血管重建后圖像通過適當(dāng)?shù)募羟杏^察，根據(jù)顯示的需要旋轉(zhuǎn)以保證病變充分顯示。常規(guī)DSA結(jié)合圖片瀏覽和減影圖像的動態(tài)觀察，以保證病變充分顯示。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1管腔形態(tài)的診斷 主要為腦動脈閉塞或狹窄診斷，動脈閉塞為全程血管均未見顯示；動脈狹窄為血管管腔局限性變細(xì)。排除先天發(fā)育異常（如大腦后動脈、前動脈解剖變異部分表現(xiàn)為不顯示或全程均勻變細(xì)，則不認(rèn)為是狹窄或閉塞）。

1.4.2管壁形態(tài)的診斷 主要為動脈瘤（Aneurysm，AM）診斷，多排螺旋CT容積去骨頭顱血管重建和常規(guī) DSA 診斷及比較內(nèi)容相同，診斷、分析AM的形態(tài)、部位、數(shù)目及測量瘤頸及瘤高等。

1.4.3管腔連接異常的診斷 包括動靜脈畸形（Arteriovenous malformations，AVM）、煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）和腦腫瘤血管的診斷。動靜脈畸形診斷：明確診斷AVM，并清楚顯示AVM的供血動脈、畸形血管團(tuán)及引流靜脈。MMD診斷：頸內(nèi)動脈末端和大腦中動脈近端、大腦前動脈管腔狹窄或閉塞；顱底血管異常網(wǎng)狀迂曲、擴(kuò)張；顱內(nèi)、顱外動脈廣泛吻合，大部分雙側(cè)受累，單側(cè)偶發(fā)。腦腫瘤血管診斷：雙能去骨頭顱血管重建所觀察到的腫瘤部位、大小及與相鄰血管的關(guān)系，重點是能顯示腫瘤的供血動脈。

1.4.4管腔走行異常的診斷 椎基底動脈延長擴(kuò)張癥（Vertebrobasilar dolichoectasis，VBD）診斷：基底動脈延長，其上段超過后床突或鞍上池平面6mm以上，位置在斜坡或鞍背的旁正中至邊緣間以外。基底動脈增粗，直徑≥4.5mm。

1.5統(tǒng)計分析 采用SSPS 19.0軟件包。對病變檢出的比較采用F檢驗，對動脈瘤細(xì)節(jié)顯示的比較采用多因素方差分析；檢驗水準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié)果

2.1對病變檢出的比較 41例患者中，CTA容積去骨重建檢出陽性41例；DSA檢出陽性41例。見表1、圖1-2。

圖1 頭顱減影CTA（a）與DSA（b） 均診斷符合，右側(cè)后交通動脈瘤，囊狀，載瘤動脈及瘤頸顯示清晰。

圖2 頭顱減影CTA（a）與DSA（b） 均顯示為右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段狹窄，狹窄范圍及程度一致。

對病變檢出的比較采用F檢驗，F(xiàn)=14.73，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)差異。說明雙能量頭顱CTA容積去骨重建和DSA 檢查檢出病變無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2對動脈瘤細(xì)節(jié)顯示的對比 共檢出8例17個動脈瘤，兩種檢查方法對動脈瘤的檢出部位和數(shù)目均相同。見表2。

兩種方法對病變檢出的比較采用F檢驗，F(xiàn)=16.02，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明頭顱CTA容積去骨重建和DSA 對動脈瘤細(xì)節(jié)顯示無明顯異常。

3 討論

隨著生活水平提高及工作壓力增大，腦血管疾病嚴(yán)重危害人類健康和生存質(zhì)量，其發(fā)病率、致殘率及死亡率均較高，并且成呈上升趨勢[4]。因此腦血管疾病的診斷及臨床防治已經(jīng)成為目前醫(yī)學(xué)研究的重點。就腦血管疾病而言，防治關(guān)鍵為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的三早方案。DSA仍是目前診斷血管發(fā)育異常、腦血管閉塞、顱內(nèi)動脈瘤以及進(jìn)一步了解腦瘤供血動脈情況的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，但DSA檢查為有創(chuàng)檢查，患者所受輻射劑量較高，并且對血管之外顱內(nèi)病變的診斷存在盲點等缺點。

隨著MSCT掃描及重建技術(shù)的快速發(fā)展，其時間和空間分辨率都有很大提高，獲得血管重建圖像越來越精細(xì)和清晰，而且能做到三維實時顯示，有希望取代常規(guī)的腦血管造影。但因顱骨偽影干擾，走形顱骨內(nèi)或其出入顱骨諸孔周圍的血管顯示較差，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確性及精準(zhǔn)性下降，制約其臨床應(yīng)用[5]。頭顱CTA容積去骨重建利用增強后圖像減去平掃圖像，有效去除不感興趣的顱骨，突出血管顯示。通過對本組資料的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)頭顱CTA容積去骨重建和DSA 檢查對病變檢出具有較高的一致性，且二者間無統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。兩種方法對頭部血管具體病變診斷的比較，包括腦部血管閉塞性及狹窄性病變、動脈瘤的發(fā)現(xiàn)及大小、動靜脈畸形及供血引流血管的顯示、以及椎基底動脈延長擴(kuò)張癥、煙霧病的診斷均無統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。本組資料中，具體發(fā)現(xiàn)：血管閉塞性及狹窄性病變共19例，與對照的DSA檢查結(jié)果完全一致；45例AM患者中發(fā)現(xiàn)動脈瘤51個，動脈瘤數(shù)目、部位、瘤頸及瘤高與DSA比較完全一致，與文獻(xiàn)報道相吻合[6]。在診斷的5例AVM病例中，血動脈、畸形血管團(tuán)及引流靜脈均清楚顯示，同時對病灶的毗鄰結(jié)構(gòu)以及空間關(guān)系頭顱CTA容積去骨重建能直觀并且客觀顯示。本組資料在對AM細(xì)節(jié)顯示的比較中，發(fā)現(xiàn)頭顱CTA容積去骨重建與常規(guī)的DSA檢查對顱內(nèi)動脈瘤數(shù)量、大小、瘤頸及瘤高的診斷無明顯差異。但是，由于頭顱CTA容積去骨重建存在CT平掃圖像、CT增強圖像， 對腦內(nèi)整體影像、空間關(guān)系、毗鄰結(jié)構(gòu)顯示均較DSA明顯、直觀， 除顯示血管外，還能顯示異常血管周圍腦實質(zhì)內(nèi)病變等征象， 如AVM合并腦實質(zhì)內(nèi)血腫、AVM并鈣化顯示、腦血管狹窄后合并腦梗死灶、AM合并蛛網(wǎng)膜下腔出血等， 都是DSA所不能及的重要征象[7-8]。

綜上所屬，頭顱CTA容積去骨重建對腦血管疾病的診斷有較高的精準(zhǔn)性，同時，由于其去除顱骨偽影，突出顯示血管，避免走形顱骨內(nèi)或其出入顱骨諸孔周圍的血管性病變的漏診，值得臨床推廣、運用。

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編輯/哈濤