摘要：目的 探討冰火刺激療法治療腦卒中后假性球麻痹致吞咽困難患者的療效觀察。方法 將120例腦卒中合并假性球麻痹致吞咽困難患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組采用常規(guī)療法加康復(fù)訓(xùn)練加冰火刺激治療，對(duì)照組采用常規(guī)療法加康復(fù)訓(xùn)練，觀察其臨床效果。結(jié)果 治療組患者吞咽障礙治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低、康復(fù)時(shí)間明顯縮短。結(jié)論 冰火刺激治療腦卒中后假性球麻痹致吞咽困難患者臨床效果顯著，值得臨床廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：冰火刺激；腦卒中；假性球麻痹；吞咽困難

中圖分類號(hào)：R743 R245.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Observation on the Effect of Ice Fire Stimulation Rehabilitation Training in the Treatment of Dysphagia after Stroke

ZHANG Feng-Yan1，LIANG Jing2

（1.Department of Neurology，Shunyi District Hospital of Beijing，Beijing 101300，China；2.Hemiplegia Rehabilitation Ward，Liulitun Community Health Service Center，Beijing 100026，China）

Abstract：Objective To explore the effect of the ice fire stimulation rehabilitation training cerebral infarction in the treatment of poststroke dysphagia of pseudobulbar.Methods 120 patients with swallowing dysfuntion with peseudobulbar after stroke were randomly divieded into two groups：a treatment group and a control group.The control group received pharmacotherapy and routine rehabilitation training，The treatment group received ice fire stimulation rehabilitation training and routine treatment and rehabilitation training.To obersve the clincal curative effect.Results The curative effect in the treatment group was significantly better than in the control group.The incidence rate of aspiratory pneumonia was lowered than control group.The time of rehabilitation was significantly shorten.Conclusion The ice fire stimulation rehabilitation training cerebral infarction is more effective than the control group It is the best method to treat dysphagia after stroke.

Key words：Ice fire stimulation；Stroke；Pseudobulbar；Dysphagia

近年來，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，是常見的致殘?jiān)?，其中因假性球麻痹可?dǎo)致50%左右患者發(fā)生程度不同的吞咽功能障礙和飲水嗆咳，且病情遷延難愈。假性球麻痹是因雙側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束受損傷引起，若得不到及時(shí)的治療，極易引起吸入性肺炎、窒息，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)平衡紊亂等癥狀，造成患者身體和心理極度痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。我科采用冰火刺激聯(lián)合康復(fù)療法及單一康復(fù)療法兩種方法，對(duì)比研究治療腦卒中合并假性球麻痹患者致吞咽困難的效果，取得了較為滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年10月～2014年10月在我院住院治療的腦卒中合并假性球麻痹致吞咽困難患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～85歲，經(jīng)MRI/CT診斷明確，符合2001年第5次全國(guó)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)為Ⅲ～V級(jí)，可進(jìn)食無需鼻飼，無肺部感染，無嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾病及腫瘤且能配合評(píng)估與治療，病情穩(wěn)定，志愿參加研究者。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例病例采用單純隨機(jī)法分組，即采用患者住院號(hào)末2位數(shù)除以2，按余數(shù)0、1分為治療組和對(duì)照組。治療組60例，其中男39例，女21例，平均年齡61.3歲；腦出血28例，腦梗死34例，13例有鼻飼，病程平均為（7.0±5.1）d，采用常規(guī)療法加康復(fù)訓(xùn)練加冰火刺激治療。對(duì)照組60例，其中男33例，女27例，平均年齡60.2歲；腦出血31例，腦梗死29例，9例有鼻飼，病程平均為（6.8±5.1）d，采用常規(guī)療法加康復(fù)訓(xùn)練治療。所有患者均采用單盲法，在取得患者家屬書面同意后進(jìn)行。

1.2方法 兩組患者常規(guī)治療方法相同，均采用保持口腔衛(wèi)生、改善營(yíng)養(yǎng)狀況等基礎(chǔ)治療，包括脫水降顱壓、抗自由基、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及活血化瘀藥物治療，控制血壓、血糖、血脂及康復(fù)訓(xùn)練等治療。治療組除接受神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練外，予以冰火刺激治療。

1.2.1對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括訓(xùn)練患者做伸舌，鼓腮，空吞咽、面頰等相關(guān)肌群訓(xùn)練以及促進(jìn)頸部肌肉活動(dòng)度、呼吸、舌的運(yùn)動(dòng)與咳嗽的訓(xùn)練等，待患者不再發(fā)生誤咽時(shí)逐步給予酸奶、營(yíng)養(yǎng)勻漿膳、溫水等做吞咽訓(xùn)練，由少到多、由稀到稠逐漸過度到正常飲食的訓(xùn)練。

1.2.2治療組在康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)給予冰火刺激治療，即實(shí)施咽部冰火刺激。①在做吞咽前患者取坐位或半臥位，由醫(yī)師采用自制中藥冰凍棉棒（中藥藥液浸濕后在-4℃冰凍1～2h）直接刺激，以前腭弓及舌體前1/3為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、上下牙齒的咬合面及內(nèi)外面、兩側(cè)面頰部等，然后囑患者做鼓腮、呲牙、空咽等動(dòng)作數(shù)次。如出現(xiàn)嘔吐反射則應(yīng)終止，以免嗆咳、誤吸，每處刺激約1min，左右交替刺激，共15次，2次/d；②由醫(yī)師點(diǎn)燃雷火灸條，在患者頸前部做自上而下的雀啄灸，至局部皮膚微紅，左右交替刺激，每處刺激約3min，共6次，2次/d，在冰刺激做完10min后進(jìn)行。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床療效評(píng)定 采用洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)作為判定標(biāo)準(zhǔn)[1]?；颊叨俗?，象平常一樣喝下30ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。I級(jí)：可以一次喝完，無噎嗆；1I級(jí)：分2次喝完，無噎嗆；Ⅲ級(jí)：能1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級(jí)：分2次以上喝完，有噎嗆；V級(jí)：常常嗆住，難以喝完。參照以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)定：顯效為吞咽功能提高2級(jí)；有效為吞咽障礙改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1級(jí)以上；無效為吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定無進(jìn)步。

1.3.2吸入性肺炎發(fā)生率診斷標(biāo)準(zhǔn) 病前有明顯誤吸史，胸部X線出現(xiàn)新的肺浸潤(rùn)性陰影伴下列表現(xiàn)之二者：①發(fā)熱（體溫38.3℃以上），或較前升高1.0℃以上；②咳膿痰或痰量明顯增多；③肺部出現(xiàn)新的濕性I羅音；④白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高；⑤血?dú)夥治鎏崾炯毙訧型呼吸衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血?dú)夥治鲅醴謮合陆?，血氧飽和度降低，痰培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)，胸部X線檢查可見肺紋理增重，片狀非實(shí)變陰影。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例治療前、后吞咽功能改善情況見表1，兩組療效比較見表2。從中可見治療組療效明顯高于對(duì)照組。觀察兩組病例因吞咽誤吸導(dǎo)致的并發(fā)癥情況，治療組未發(fā)生誤吸，無吸入性肺炎發(fā)生；對(duì)照組發(fā)生9例誤吸，6例導(dǎo)致吸入性肺炎，4例好轉(zhuǎn)，2例死亡。

3 討論

3.1冰火刺激療法的原理及作用機(jī)制 腦卒中患者由于發(fā)生延髓麻痹導(dǎo)致咽反射消失，咽食管括約肌及咽上縮肌伸縮不良，食物停留在口腔內(nèi)不能進(jìn)入口咽部，或因局部觸覺感受器失靈而導(dǎo)致誤吸，造成吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等后果，嚴(yán)重影響著患者的住院率和死亡率[2-3]。通過康復(fù)訓(xùn)練可以觸發(fā)口腔、舌、咽、喉部肌肉的各種反射和運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，防止咽下肌群的肌肉萎縮，利于吞咽功能的恢復(fù)[4]。而冰火刺激療法是直接對(duì)吞咽有關(guān)的結(jié)構(gòu)如舌體、軟硬腭、咽喉壁及口腔內(nèi)黏膜及肌肉進(jìn)行冷熱刺激，通過直接的刺激引發(fā)局部肌肉黏膜主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以提高其對(duì)食物的敏感度，還可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群萎縮，增強(qiáng)局部肌群的敏感性?？祻?fù)療法聯(lián)合冰火刺激療法既增加了局部肌肉組織的血液循環(huán)及敏感性、靈活性，又鍛煉了患者的吞咽功能。

3.2冰火刺激療法對(duì)于吞咽障礙患者的誤吸率可高達(dá)48%～55%[5]。為防止患者發(fā)生誤吸，治療時(shí)間選擇在患者進(jìn)餐前20min或餐后2h進(jìn)行，體位為坐位或半坐位。咽部冰火刺激能增強(qiáng)吞咽前感覺沖動(dòng)的傳入，刺激吞咽反射產(chǎn)生，提高吞咽功能；進(jìn)食前給予適當(dāng)?shù)拇碳ぃ够颊咴诰哂辛己猛萄室庾R(shí)的狀態(tài)下進(jìn)餐；反復(fù)刺激可形成餐前吞咽動(dòng)作的條件反射；不僅使患者在冰火刺激中會(huì)做吞咽動(dòng)作，而在實(shí)際進(jìn)餐中也得到應(yīng)用，既強(qiáng)化了吞咽功能.又利于食物順利通過咽部，有利于促進(jìn)腦卒中患者吞咽功能的重建，降低吸人性肺炎的發(fā)生率及死亡率。除此之外.治療過程中，注意動(dòng)作要輕柔、力度適中，避免棉棒折斷或棉球脫落引起患者不必要的損傷，同時(shí)要注意做雷火灸時(shí)要距離適中，避免局部溫度過高，引起燙傷。

綜上所述，冰火刺激聯(lián)合康復(fù)療法治療腦梗死合并假性球麻痹患者吞咽功能的恢復(fù)療效確切，安全性高，且操作簡(jiǎn)便，患者痛苦小，能有效能降低吸入性肺炎的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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編輯/哈濤