摘要：目的 探討早產(chǎn)兒窒息后腦損傷發(fā)生的臨床危險(xiǎn)因素及MRI和DWI的診斷價(jià)值。方法 搜集28例臨床有明顯窒息史的早產(chǎn)兒行MRI及DWI掃描。結(jié)果 28例早產(chǎn)兒中，腦損傷組17例，陽性率為60.7%（17/28），無腦損傷組11例占39.3%（11/28）。腦損傷組主要分為生發(fā)機(jī)制出血及腦白質(zhì)損傷。結(jié)論 早產(chǎn)兒窒息后腦損傷好發(fā)于腦室旁區(qū)，且孕周越小，體重越輕越容易發(fā)生腦損傷。常規(guī)MRI及DWI技術(shù)的合并使用可以對早產(chǎn)兒腦損傷的診斷提供新的方法途徑，為臨床提供影像學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；窒息；腦損傷；MRI；DWI

在新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，早產(chǎn)兒腦損傷的診斷、治療和預(yù)防是目前國內(nèi)外研究的重點(diǎn)課題，早產(chǎn)兒的成活率和生存質(zhì)量的改善是WHO在本世紀(jì)新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的工作重點(diǎn)。由于早產(chǎn)兒這一特殊群體，有關(guān)早產(chǎn)兒窒息導(dǎo)致的HIE及ICH尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考。因此，對早產(chǎn)兒窒息后腦損傷的診斷，尚存在困惑[1]。本組研究利用28例早產(chǎn)兒進(jìn)行3.0T磁共振常規(guī)序列掃描及彌散加權(quán)序列掃描，目的對早產(chǎn)兒窒息后所導(dǎo)致腦損傷的磁共振影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步研究，并對臨床的早期診斷及治療給出客觀資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年8月～2013年3月對我院新生兒科病房收治23例新生兒進(jìn)行三組不同b值的DWI序列的掃查，其中包括10例臨床及影像均診斷為HIE的患兒。

1.2 MRI檢查方法 常規(guī)準(zhǔn)備：新生兒鎮(zhèn)靜采用檢查前30min肌注魯米鈉2～4mg/kg，必要時(shí)于檢查前5min口服10%水合氯醛30～40mg/kg。儀器設(shè)備：采用美國GE公司 Signa EXCITE HD 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描機(jī)及配置的ADW4.3工作站，采用頭部8通道相控陣列線圈及塑性海綿固定頭部。掃描序列及參數(shù)：軸位掃描：獲得T1WI， T2WI，F(xiàn)LAIR。 FOV=24×18cm，層厚5mm、層距1.5mm。彌散加權(quán)成像（ASSET-DWI），F(xiàn)OV=24cm×24cm，軸位掃描層厚5mm，層間隔1mm，彌散敏感因子（b）值取1000s/mm2。矢狀位T1WI掃描： FOV=24×18cm，層厚5mm、層距1.5mm。

1.3 MRI診斷分析方法 由兩位不知道臨床表現(xiàn)的影像科醫(yī)生采用雙盲法回顧性分析28例患兒的MRI表現(xiàn)，并且對不同的分析結(jié)果則結(jié)合臨床進(jìn)行討論，達(dá)成一致意見。

1.4 MRI分組 根據(jù)患兒的MRI表現(xiàn)將28例早產(chǎn)兒檢查者進(jìn)行分析，檢出腦損傷組和無腦損傷組，對腦損傷組根據(jù)其MRI表現(xiàn)的不同再次分為以下三組：出血性損傷組，包缺血性損傷組主要為腦白質(zhì)損傷組；出血+缺氧缺血損傷組主要為任一中出血性損傷+腦白質(zhì)病變。

1.5觀察部位 觀察腦損傷組DWI圖像的所見并和常規(guī)MR圖像（T1WI、T2WI及FLAIR）對照。觀察部位包括：皮層及皮層下白質(zhì)、深部白質(zhì)、基底節(jié)、腦干、丘腦及小腦，腦室旁白質(zhì)、蛛網(wǎng)；膜下腔，硬膜下間隙等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 SPSS統(tǒng)計(jì)軟件13.0版本，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI結(jié)果 28例早產(chǎn)兒，MRI檢查時(shí)間平均為13d；根據(jù)MRI結(jié)果：診斷有腦損傷組17例，陽性率為60.7%（17/28），無腦損傷組11例占39.3%（11/28）。其中<32w組為21.4%（6/28），32～35w組為28.6%（8/28），>35w組為10.7%（3/28）。三組之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P<0.05）說明三組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即說明孕周越小越容易發(fā)生腦損傷。

2.2臨床因素與損傷關(guān)系 腦損傷組與無腦損傷組出生體重、胎齡， Apgar 1min評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是MRI檢查時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 腦損傷組的MRI表現(xiàn)

3.1生發(fā)基質(zhì)層出血（5/17） 生發(fā)層出血程度分為四度：I度：生發(fā)層出血而無腦室內(nèi)出血；II度：室管膜出血擴(kuò)展到腦室內(nèi)出血；II度：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大；IV度：出血擴(kuò)展到大腦半球腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。

急性出血1～3d診斷四個(gè)序列均不敏感，為T1等信號，T2低信號；在亞急性期3～15d由于氧和血紅蛋白變成去氧血紅蛋白，后者氧化為正價(jià)鐵血紅蛋白，這是一種順磁性物質(zhì)，所以以上出血在T1WI上呈現(xiàn)高信號，T2WI為低信號；以后出血區(qū)液化則為T1低信號，T2高信號。

3.2腦白質(zhì)損傷（12/17例） 病變好發(fā)于腦室周圍與半卵園中心，可以為單一病灶也可以為多發(fā)病灶，MRI表現(xiàn)為T1WI為低信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR為稍高信號，DWI表現(xiàn)為明亮的高信號，ADC為低信號。嚴(yán)重者表現(xiàn)為腦室周圍或皮層下彌漫的高信號。

4 討論

早產(chǎn)兒腦損傷早期表現(xiàn)缺乏特異性，因此需要借助于影像學(xué)檢查。超聲便于床旁操作、簡單、無創(chuàng)，但受骨窗影響較大，顱內(nèi)掃描范圍有限。頭顱CT是早產(chǎn)兒腦損傷的主要檢查方法，但是它對48h內(nèi)發(fā)生的非出血性腦損傷診斷不敏感[2-5]。磁共振檢查的分辨率高，可以清晰的顯示腦組織的任何部位，分辨灰白質(zhì)，尤其是近年來發(fā)展的磁共振DWI成像是反映組織內(nèi)水分子不規(guī)則運(yùn)動(dòng)的成像技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)急性期的病變，甚至是發(fā)生缺氧缺血幾分鐘后腦內(nèi)的變化，而常規(guī)MRI可僅對病變亞急性期及慢性敏感。早在90年代Bozzoa等就運(yùn)用DWI技術(shù)研究HIE的病變，對10例HIE患兒發(fā)病12h內(nèi)的CT與DWI圖像對比研究發(fā)現(xiàn)，DWI均異常而CT圖像未見明顯改變[6]。因此本組研究選用常規(guī)MRI結(jié)合DWI技術(shù)對28例有窒息病史的早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，從而診斷出各種類型的腦損傷，給予臨床客觀資料。

本組28例早產(chǎn)兒我們均行常規(guī)MRI檢查和DWI檢查技術(shù)，其中常規(guī)序列及DWI序列共檢出陽性患兒17例，常規(guī)檢出11例，DWI檢出8例。DWI檢出陽性率低于常規(guī)序列主要于DWI的檢查時(shí)間，和DWI對出血不敏感有關(guān)。早期這種腦室周圍缺血性損害，主要表現(xiàn)為細(xì)胞毒性水腫，我們可以應(yīng)用DWI成像予以發(fā)現(xiàn)。早在1999年Inder和Hüppi等就已經(jīng)首次報(bào)道了應(yīng)用DWI早期診斷腦室周圍白質(zhì)損傷[8]。通常損傷后2～7dDWI可以準(zhǔn)確反映腦白質(zhì)早期損傷情況。病灶局限于腦室周圍或半卵圓中心，可以為單個(gè)，也可以為多個(gè)病灶，嚴(yán)重者表現(xiàn)為彌漫性的腦室周圍高信號或皮質(zhì)下白質(zhì)高信號。其病理意義是受累部位水分子移動(dòng)受限于細(xì)胞內(nèi)或受損的軸突內(nèi)，提示組織有水腫改變。與足月兒腦損傷不同，異常的DWI高信號可能持續(xù)較長時(shí)間，在發(fā)展變化過程中可存在高低信號的混雜期，晚期信號明顯降低。在常規(guī)MRI序列即T1WI和T2WI及FLAIR圖像上，腦白質(zhì)損傷表現(xiàn)通常晚于DWI，但其異常表現(xiàn)可以存在時(shí)間較長。本組17例陽性病例中我們發(fā)現(xiàn)有8例在損傷的早期常規(guī)MRI或DWI上常可見到腦室周白質(zhì)、半卵圓中心或皮層下白質(zhì)出現(xiàn)點(diǎn)片狀或線條狀出血性改變。

本組研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒腦損傷中缺血性損傷最常見的為腦室周圍腦白質(zhì)的損傷，占腦損傷的58.8%，其次為出血性損傷，占腦損傷的29.4%，其中缺血性腦損傷伴出血性腦損傷占腦損傷11.8%。在出血性損傷中，生發(fā)基質(zhì)和腦室內(nèi)出血占顱內(nèi)出血的60.0% ，它是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血最常見的形式。原因可能為：早產(chǎn)兒腦白質(zhì)的血流量極低造成。有研究表明，用單光子發(fā)射計(jì)數(shù)機(jī)體層顯像技術(shù)研究證實(shí)，早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)的血流量（CFB）低于5.0ml/（min.100g），僅為皮質(zhì)和灰質(zhì)CBF的25%，并且顯著低于正常成人的腦生存的最低閾值10ml/（min.100g）。因此早產(chǎn)兒的腦室周圍白質(zhì)區(qū)域也是血流量分布最少的區(qū)域。

在血流的調(diào)節(jié)方面，正常情況下，一般如果有完整的心腦血管自控系統(tǒng)者，腦血管不應(yīng)被動(dòng)地受到壓力變化的影像，在廣泛的壓力范圍內(nèi)，腦血流是穩(wěn)定的，當(dāng)血壓升高時(shí)，小動(dòng)脈收縮，血壓降低時(shí)，小動(dòng)脈擴(kuò)張，而早產(chǎn)兒尤其是極早產(chǎn)兒腦內(nèi)小動(dòng)脈肌層發(fā)育不成熟，小動(dòng)脈自控系統(tǒng)系統(tǒng)不完善，因此當(dāng)圍產(chǎn)期有窒息史，先心病等可以導(dǎo)致血壓下降的因素時(shí)，腦血流量都會明顯的減少，而使這些敏感的區(qū)域形成腦損傷。

生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血（GMH-IVH）包括室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血我們臨床上常簡稱為室管膜下出血（SEH）和腦室內(nèi)出血（IVH），兩者可以同時(shí)發(fā)生也可單獨(dú)存在。生發(fā)基質(zhì)是一種富含未成熟幼稚毛細(xì)血管的由原始神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞組成的神經(jīng)組織。生發(fā)基質(zhì)位于側(cè)腦室底的室管膜下，其最突出的部分位于尾狀核頭部，從側(cè)腦室前角延續(xù)至顳角，第三和第四腦室頂部也存在。位于腦室壁區(qū)域的生發(fā)基質(zhì)細(xì)胞增殖形成不同種類的神經(jīng)細(xì)胞。這種高代謝、高血供的活動(dòng)在妊娠8 ～28w達(dá)到高峰，以后逐漸退化，最后退化的區(qū)域是尾狀核頭部。缺氧容易引起生發(fā)基質(zhì)毛細(xì)血管通透性增加，再灌注可以引起血管破裂，導(dǎo)致生發(fā)基質(zhì)出血及腦室內(nèi)出血。妊娠34w以后生發(fā)層出血基本不再發(fā)生。本組研究中34w后的早產(chǎn)兒無1例發(fā)生室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血的現(xiàn)象。僅1例胎齡35w的患兒發(fā)生小腦小出血灶，回顧臨床病史，該患兒順產(chǎn)出生，且產(chǎn)時(shí)發(fā)生窒息，產(chǎn)前胎心減慢，生后8d磁共振檢查為HIE+顱內(nèi)出血。糾其原因可能是產(chǎn)傷加HIE引起出血。腦室內(nèi)出血（IVH）目前認(rèn)為早產(chǎn)兒IVH的發(fā)病機(jī)制是其腦室周圍室管膜下及小腦軟腦膜下存在胚胎生發(fā)基質(zhì)（germinal matrix，GM），GM毛細(xì)血管豐富，結(jié)構(gòu)疏松，病理?xiàng)l件下腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損，動(dòng)脈壓突然升高時(shí)可致毛細(xì)血管破裂出血；且GM層血管壁細(xì)胞富含線粒體，耗氧量大，對缺氧非常敏感，易發(fā)生壞死、崩解而出血[9]胎齡越小，體質(zhì)量越輕，IVH的發(fā)生率越高[10]，研究表明：胎齡和出生體質(zhì)量與早產(chǎn)兒IVH的發(fā)生呈線性關(guān)系，低胎齡和低體質(zhì)量是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。圍生期窒息和各種疾病因素引起的早產(chǎn)兒部分或完全缺氧是造成腦損傷的重要原因[11]。

5 結(jié)論

早產(chǎn)兒窒息后腦損傷好發(fā)于腦室旁區(qū)，且孕周越小，體重越輕越容易發(fā)生腦損傷。常規(guī)MRI及DWI技術(shù)的合并使用可以對早產(chǎn)兒腦損傷的診斷提供新的方法途徑，為臨床提供影像學(xué)依據(jù)。

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編輯/哈濤