摘要：目的 對(duì)機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡在膽囊微創(chuàng)外科的效果進(jìn)行薈萃分析。方法 制定并嚴(yán)格遵照文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，從中外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近10年的有關(guān)機(jī)器人和傳統(tǒng)腹腔鏡治療膽囊疾病的公開(kāi)發(fā)表的論文或會(huì)議論文。按照Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估偏倚工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，選取轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、并發(fā)癥、術(shù)中出血量為主要結(jié)局指標(biāo)；選取住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間為次要結(jié)局指標(biāo)。應(yīng)用 RevMan5.2 軟件對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 文獻(xiàn)檢索最終有5篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，5篇文獻(xiàn)中共報(bào)告了586例患者，其中機(jī)器人組309例，腹腔鏡組277例。與腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)中出血量及住院時(shí)間方面無(wú)明顯差異；機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，差異性顯著。結(jié)論 在膽囊微創(chuàng)外科方面，相比于腹腔鏡系統(tǒng)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)和大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步明確該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡薈萃分析

Comparison of the Effect of Robot Assisted and Traditional Laparoscopic Cholecystectomy

YU Yi，XIE Long，WANG Chang-miao

（Department of Acute Abdomen Surgery，The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，Liaoning，China）

Abstract： Objective To compare the safety and efficacy of robot assisted surgery and laparoscopic surgery ingallbladder with respect to adult patients. Methods A systematic article search and review were performed. Foreign and Chinese database were used in our study.Published studies comparing robot assisted sugery versus laparoscopic surgery was eligible for inclusion. The main outcome were conversion rate， complication， blood loss and second outcomes were operation time， postoperative hospital stay. RevMan5.2 software was used to do statistical analysis. Results Five artical reporting data on 586 patients have been included in our study， There was no significant differences between robot assisted surgery and laparoscopic surgery in conversion rate， complication， bloodloss， operationtime， postoperative hospital stay. There was significant difference between robot assisted surgery and laparoscopic surgery in operative time. Conclusion Based on current studies， we cannot concluded robot assisted surgery is better than laparoscopic surgery. We need more well designed multicenter randomized controlled trial to assess the safety and efficacy of robot-assisted surgery.

Key words：Gallbladder；Robot-assisted；Laparoscope meta analysis

21 世紀(jì)外科發(fā)展的巔峰是微創(chuàng)外科，近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科方面應(yīng)用日漸廣泛并取得了令人矚目的成就。目前，膽囊微創(chuàng)手術(shù)主要是在腹腔鏡或機(jī)器人的輔助下來(lái)完成。盡管膽囊切除術(shù)是目前外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，但關(guān)于比較腹腔鏡與機(jī)器人輔助膽囊切除術(shù)優(yōu)劣勢(shì)的研究甚少[1-4]。哪種系統(tǒng)在膽囊微創(chuàng)外科手術(shù)中更具優(yōu)勢(shì)尚存爭(zhēng)議，本文就機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡在膽囊微創(chuàng)外科的安全性與可行性進(jìn)行薈萃分析。

1資料與方法

1.1檢索策略按照PRISMA聲明以及Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)系統(tǒng)檢索近10余年Medline（Ovid SP），PubMed，Embase，Science Citation Index，Cochrane Central Register of Controlled Trials等外文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除低質(zhì)量的文獻(xiàn)[5，6]。搜索詞：：（Robot-Assisted or robotic surgical system or Roboticsurgical system）and（Laparoscopyorceloscope orperitoneoscope）and（Cholecystectomy）；并以\"liver\"進(jìn)行主題詞及自由詞檢索。中文檢索式：（機(jī)器人或機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)）和（腹腔鏡）和（膽囊切除術(shù)）；并以\"膽囊切除術(shù)\"進(jìn)行主題詞及自由詞檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①2006～2015年國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于比較LC與RC比較研究的一次性文獻(xiàn)；②每篇文獻(xiàn)分析資料完整，并提供具體數(shù)據(jù)；③文獻(xiàn)類(lèi)型為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究及回顧性研究；④至少包括一個(gè)與研究相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)；

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)不是膽囊切除術(shù)；②不是比較LC與RC的研究；③前瞻性非隨機(jī)化研究，動(dòng)物研究，審查，信，會(huì)議，或評(píng)論。當(dāng)有多個(gè)相同的發(fā)表研究，以選取最詳細(xì)和最新的。④入選文獻(xiàn)參考Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分≤2分的低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 資料提取所有數(shù)據(jù)均由2名研究人員獨(dú)立提取，從每篇文獻(xiàn)中提取如下數(shù)據(jù)：第一作者、發(fā)表年份、研究病例數(shù)、平均年齡、性別比例、設(shè)備、并發(fā)癥發(fā)證率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Review Manager 5.2 （Rev Man； Cochrane Collaboration， Copenhagen， Denmark）進(jìn)行Meta分析。對(duì)資料進(jìn)行合并及異質(zhì)性檢驗(yàn)。若納入研究同質(zhì)則通過(guò)固定效應(yīng)模型（fixed effect model）計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量；若納入研究存在異質(zhì)性則要分析異質(zhì)性原因，并用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量的計(jì)算；若結(jié)果存在異質(zhì)性，亦可剔除明顯偏離中心軸位置的文獻(xiàn)，再次行同質(zhì)性檢驗(yàn)?？ǚ綑z驗(yàn)是用來(lái)評(píng)估異質(zhì)性（意義P≤0.10）。I^2判定異質(zhì)性劃分是：I^2 = 0 時(shí)，表面研究間的變異僅由于抽樣誤差造成；當(dāng) I^2 在0.25 和 0.5 之間時(shí)，則認(rèn)為存在中度異質(zhì)性；當(dāng)I^2 > 0.5時(shí)將被認(rèn)為存在高度異質(zhì)性[7]。術(shù)中出血量、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間用計(jì)數(shù)資料加權(quán)均數(shù)差（WMD）分析，并發(fā)癥發(fā)生率及轉(zhuǎn)開(kāi)腹率用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）分析。 WMD和RR兩者均以點(diǎn)估計(jì)及95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況納入本研究的文獻(xiàn)共5篇，其中前瞻性研究3篇[8-10]，回顧性研究2篇[11，12]各文獻(xiàn)至少有一個(gè)符合本研究的結(jié)局指標(biāo)，病例總數(shù)586例，其中RC組309例，CLC組277例，基本資料見(jiàn)表1。

2.1.1并發(fā)癥發(fā)生率 納入研究中5篇[8-12]報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)行meta分析，采用WMD為效應(yīng)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.83.I^2=0，提示研究間異質(zhì)性好。采用固定效應(yīng)模型分析，meta分析結(jié)果顯示（OR=0.91，95%CI：0.31 ～2.82，P=0.91），表明兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見(jiàn)圖1。

圖1

2.1.2 轉(zhuǎn)開(kāi)腹率 納入研究中3篇[9-10，12]報(bào)道了轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，進(jìn)行meta分析，采用WMD為效應(yīng)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.33.I^2=0，提示研究間異質(zhì)性好。采用固定效應(yīng)模型分析，meta分析結(jié)果顯示（OR=0.32，95%CI：0.05 ～2.09，P=0.23），表明兩組患者轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見(jiàn)圖2。

圖2

2.1.3 術(shù)中出血量 納入研究中2篇[9，11]報(bào)道了兩組患者術(shù)中出血量，進(jìn)行meta分析，采用WMD為效應(yīng)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.61.I^2=0，提示研究間異質(zhì)性好。采用固定效應(yīng)模型分析，meta分析結(jié)果顯示（WMD=-0.46，95%CI：-4.02 ～3.09，P=0.80），表明兩組患者術(shù)中出血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見(jiàn)圖3。

圖3

2.1.4住院時(shí)間 納入研究中4篇[8-10，11]報(bào)道了患者住院時(shí)間均數(shù)，進(jìn)行meta分析，采用WMD為效應(yīng)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.85.I^2=0，提示研究間異質(zhì)性好。采用固定效應(yīng)模型分析，meta分析結(jié)果顯示（WMD=0.09，95%CI：-0.16 ～0.33，P=0.48），表明兩組患者術(shù)后住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見(jiàn)圖4。

圖4

2.1.5兩組手術(shù)時(shí)間比較 納入研究中4篇[8-10，11]報(bào)道了兩組患者手術(shù)時(shí)間，進(jìn)行meta分析，采用WMD為效應(yīng)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.01.I^2=72%，提示有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，meta分析結(jié)果顯示（WMD=-14.05，95%CI：-25.99 ～-2.11，P=0.02），表明兩組患者手術(shù)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且SILC組手術(shù)時(shí)間較CLC組多14.72分鐘見(jiàn)圖5。

圖5

2.2 發(fā)表偏倚 以?xún)山M并發(fā)癥發(fā)生率研究結(jié)果做漏斗圖分析，納入的5篇文獻(xiàn)均位于95%CI內(nèi)，且分布均勻，圖形成基本成倒漏斗狀分布，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

2.3 敏感性分析 并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及手術(shù)時(shí)間比較：刪去最少人數(shù)及最多人數(shù)研究的文獻(xiàn)或?qū)⒏黜?xiàng)研究逐一去除后Meta分析結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但異質(zhì)性結(jié)果升高，故分析結(jié)論需大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究得以進(jìn)一步確認(rèn)。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是外科常用的微創(chuàng)手術(shù)之一，特點(diǎn)為創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，但是仍有很多缺陷使其應(yīng)用范圍受到局限[13-14]。在2000年7月份，美國(guó)人首先將機(jī)器人輔助系統(tǒng)應(yīng)用于外科領(lǐng)域。機(jī)器人系統(tǒng)主要由醫(yī)生控制臺(tái)、床旁操作臂系統(tǒng)及成像系統(tǒng)三部分組成。外科醫(yī)生通過(guò)三維視覺(jué)系統(tǒng)和動(dòng)作定標(biāo)系統(tǒng)在遠(yuǎn)離患者的操作臺(tái)前進(jìn)行手術(shù)，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)能夠解決傳統(tǒng)腹腔鏡的一些缺陷，其操作穩(wěn)定、靈活、精確度高、三維圖像清晰為特點(diǎn)[15-16]。

在本次研究中，并發(fā)癥不僅關(guān)系到患者的生存質(zhì)量，同時(shí)也是評(píng)價(jià)手術(shù)成功的一個(gè)重要指標(biāo)，納入研究中5篇文獻(xiàn)[8-12]報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生率，meta分析結(jié)果顯示（OR=0.91，95%CI：0.31 ～2.82，P=0.91），表明兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義腔鏡手術(shù)有時(shí)會(huì)因各種原因中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，納入研究中3篇[9-10，12]報(bào)道了轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，分析結(jié)果顯示（OR=0.32，95%CI：0.05 ～2.09，P=0.23），表明兩組患者轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），談到術(shù)中出血量，納入研究中有2篇[9，11]報(bào)道了兩組患者術(shù)中出血量，析結(jié)果顯示（WMD=-0.46，95%CI：-4.02 ～3.09，P=0.80），表明兩組患者術(shù)中出血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在住院時(shí)間方面上無(wú)明顯差異，分析結(jié)果分別為（WMD=0.09，95%CI：-0.16 ～0.33，P=0.48）。RC組手術(shù)時(shí)間明顯比LC組長(zhǎng)，分析結(jié)果為（WMD=-14.05，95%CI：-25.99 ～-2.11，P=0.02），表明兩組患者手術(shù)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且SILC組手術(shù)時(shí)間較CLC組多14.05min。這是術(shù)前設(shè)備準(zhǔn)備和機(jī)器操作不熟練導(dǎo)致的，我們可以通過(guò)自身的強(qiáng)化訓(xùn)練及科技設(shè)備的發(fā)展將這一缺陷逐步完善起來(lái)。在手術(shù)費(fèi)用方面，有相關(guān)研究[10，17，18]已報(bào)道RC組手術(shù)費(fèi)用明顯高于LC組。

研究所得出的結(jié)果并不是最終的定論，因?yàn)榭赡苁艿蕉喾矫娣矫娴母蓴_，本次研究可能存在的不足如下：①大多數(shù)研究質(zhì)量中等；②5項(xiàng)入選研究都未提到盲法；③本次研究有些結(jié)局指標(biāo)的樣本量偏少，容易造成誤差。④后續(xù)研究的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，長(zhǎng)期術(shù)后結(jié)果不被觀察；⑤所有包括在內(nèi)的試驗(yàn)都是在不同的醫(yī)療中心且研究人數(shù)少，選擇性偏倚是可能存在的。

4結(jié)論

機(jī)器人輔助擁有和傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣的安全性和療效性，但是本次研究結(jié)果顯示在觀察指標(biāo)：并發(fā)癥、轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)中出血及住院時(shí)間方面，兩組無(wú)明顯差異性?，F(xiàn)階段傳統(tǒng)腹腔鏡可以處理的膽囊疾病不推薦使用機(jī)器人輔助膽囊切除術(shù)，為了更準(zhǔn)確的評(píng)估機(jī)器人輔助和傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)，仍需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)和大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

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編輯/康潔