摘要：目的 針對團場醫(yī)院對病案首頁填寫不足，找出存在的問題，提出改進建議，從而提高病案統(tǒng)計質(zhì)量和病案信息的利用價值。方法 按衛(wèi)生部2011年修訂頒發(fā)的病案首頁填寫標準，對2013年～2014年某院出院歸檔病案首頁，進行計算機隨機抽樣，對選取的4203份病案首頁信息填寫進行檢查分析。結(jié)果 抽查首頁有218份存在缺陷，占抽樣首頁的5.19%，并歸納分析其填寫首頁缺陷的因素，共存在356項次缺陷，主要集中在6個方面，共占94.94%。結(jié)論 病案統(tǒng)計的原始數(shù)據(jù)來源于病案首頁，病案首頁的填寫質(zhì)量直接關(guān)系到病案統(tǒng)計質(zhì)量，因此需要多科室各部門的共同努力，才能提高病案信息的利用價值。

關(guān)鍵詞：團場醫(yī)院；病案首頁；病案統(tǒng)計質(zhì)量

病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容，它基本上反映了患者住院治療的全部情況，是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究重要的原始數(shù)據(jù)。病案首頁的信息資料是國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息的主要來源，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險付款的依據(jù)[1]，因此病案首頁的正確填寫顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 調(diào)查某院2013年～2014年的出院病案共5605份，計算機隨機數(shù)法抽樣選取其中4203份。其中內(nèi)科2104份，外科1867份，婦產(chǎn)科1224份，兒科346份，其他?？?4份。

1.2方法 按2011年原衛(wèi)生部頒發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號文件的病案首頁填寫標準由2名病案統(tǒng)計員獨立進行審核、質(zhì)控，并對病案首頁填寫缺陷進行匯總分析。

2 結(jié)果

納入分析的4203份出院病案首頁，經(jīng)質(zhì)控后有218份病案首頁存在缺陷，占抽樣首頁的5.19%，并歸納分析其填寫首頁缺陷的因素，共存在356項次缺陷。主要集中在6個項目，一般缺項（24.44%）、診斷（21.35%）、入院病情（19.94%）、手術(shù)操作（12.92%）、出院方式及再住院（8.99%）、病例分型（7.30%）等6個方面，共占94.94%。見表1。

3存在的問題及原因分析

3.1一般缺漏 病案室在錄入病案首頁時，發(fā)現(xiàn)患者姓名同音不同字（特別是少數(shù)民族）現(xiàn)象時有發(fā)生。出生日期、年齡、身份證號三者日期不一致?；颊叩尼t(yī)療付款方式、住院次數(shù)、出生地、單位、地址、聯(lián)系人、電話有漏填現(xiàn)象，聯(lián)系人的基本信息填寫不完整，職業(yè)填寫不具體等。這些基本情況的填寫缺陷影響了資料的完整性，給出院患者隨訪，基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險及工傷理賠等方面帶來不必要的麻煩，也給團場公共衛(wèi)生服務(wù)均等化信息資料的收集增加難度，降低了工作效率。基本信息的錯誤將導(dǎo)致醫(yī)療統(tǒng)計指標的失誤，因此，門診收費室在辦理住院手續(xù)時，住院部、經(jīng)治醫(yī)生均要核對患者的一般情況，認真詢問，詳細填寫以避免影響出院病案的各項統(tǒng)計指標和病案資料的查詢調(diào)用。

3.2診斷情況的填寫

3.2.1門（急）診診斷 門（急）診診斷是患者在住院前門診醫(yī)師所確定的診斷，可能性的診斷、含糊不清的診斷名稱出現(xiàn)比較多，如\"發(fā)熱待查、胸痛待查\"等，影響了診斷符合率的統(tǒng)計計算結(jié)果。原因是團場醫(yī)院醫(yī)生少門診部分科不細，門診醫(yī)生對本專業(yè)以外疾病診斷了解不全面，作出的診斷影響了門診診斷的正確書寫。

3.2.2出院診斷 主要出院診斷選擇錯誤，書寫不正確、縮寫、不完整、名稱不規(guī)范，不能給出統(tǒng)一的、規(guī)范的疾病診斷名稱，編碼質(zhì)量也受到影響，影響了疾病譜的統(tǒng)計分析和醫(yī)療質(zhì)量的評估。原因是團場醫(yī)生對國際疾病分類缺乏一定的認識，未將對身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷做為主要診斷，憑空書寫。

3.3入院病情 入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將出院診斷與入院病情進行比較，按照出院診斷在患者入院時是否已具有。這就需要臨床醫(yī)師對病情做出準確的判斷，如患者因\"急性心肌梗死\"入院治療，入院前已經(jīng)心電圖檢查明確診斷為\"心肌梗死\"，入院后經(jīng)心肌酶學(xué)等檢查也明確了診斷。但對于對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷，或?qū)?yīng)本出院診斷在入院時情況不明的情況，臨床醫(yī)師并未做出相應(yīng)的判斷選擇，這就影響了入院病情評估和正確選擇，也就影響了統(tǒng)計結(jié)果的真實性。

3.4 手術(shù)與操作 按照病案首頁填寫要求，手術(shù)及非手術(shù)操作，包括了診斷及治療性操作均需填寫，部分醫(yī)生誤解成只需填寫在手術(shù)室麻醉下進行的\"手術(shù)\"才需填寫，而忽略了胸腔閉式引流術(shù)、清宮術(shù)、清創(chuàng)術(shù)等操作。

手術(shù)級別的分級，需按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同填寫。因團場醫(yī)院三級醫(yī)師缺乏，手術(shù)多以1、2級為主，風(fēng)險高、難度大的3、4級較少開展，醫(yī)師填寫首頁時并未能按照手術(shù)分級管理目錄級別填寫。

麻醉方式填寫過于簡單，比如局麻、全麻、腰麻，而沒具體寫清楚局部浸潤麻醉、靜脈-吸入復(fù)合麻醉、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉等，影響了病案統(tǒng)計。

3.5 出院及再住院計劃 患者本次住院出院的方式，包括醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院等，未能分列清楚。部分病案缺填是否有出院31d內(nèi)再住院計劃。

3.6 病例分型 病例分型醫(yī)療質(zhì)量管理概念起源于美國，指導(dǎo)思想是根據(jù)患者入院時的診斷為標準進行分型，按病情的輕重程度進行綜合分型。部分醫(yī)生對病例分型把握不準確，僅憑個人經(jīng)驗或想象，而沒有根據(jù)實際輕重緩急危重判斷。

4 改進建議

4.1 加強醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心 病案首頁是由多科室工作人員共同填寫完成，因此醫(yī)務(wù)人員在填寫時要仔細詢問，認真核對，做到不漏項，不錯填病案首頁各項信息，以避免影響出院病案的各項統(tǒng)計指標和病案資料的查詢以及司法部門的調(diào)用，從而提高病案的利用價值。

4.2業(yè)務(wù)培訓(xùn) 加強各級醫(yī)務(wù)人員的\"三基\"訓(xùn)練及法律法規(guī)制度教育。組織學(xué)習(xí)病歷首頁填寫和ICD-10編碼基本原則及主要診斷選擇原則等，講解病案首頁的重要性，填寫要求及注意事項，減少缺陷的發(fā)生，提高綜合醫(yī)學(xué)素質(zhì)，保證病案的內(nèi)在質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，確保統(tǒng)計報表的科學(xué)性、準確性。

4.3抓好三級質(zhì)控 以環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，終末質(zhì)控為輔，各司其責(zé)，把好病案書寫的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。

4.4嚴格獎罰制度 定期檢查評比病案質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題病案責(zé)成相關(guān)人員限期補充或修改并予以處罰，對重點問題和容易出現(xiàn)的問題進行分析，以便進一步改進。開展病案展評活動，對優(yōu)秀病案書寫者進行獎勵。將病案質(zhì)量的考核與科室和個人的績效考核經(jīng)濟掛鉤，將結(jié)果予以公示。

4.5提高病案管理人員的專業(yè)知識 病案室對臨床科室病案首頁填寫的質(zhì)量進行監(jiān)控并給予監(jiān)督和指導(dǎo)[2]。因此病案管理人員不但要有高度的責(zé)任心，還要不斷的學(xué)習(xí)、更新醫(yī)學(xué)知識，熟練掌握ICD-10和ICD-9-CM-3編碼原則，必要時到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。

4.6 有效利用信息化手段 團場醫(yī)院啟用全院電子病歷系統(tǒng)后，功能有待進一步完善，以改進病案首頁質(zhì)量。如通過身份證號識別，杜絕出生日期、年齡、身份證不符；通過軟件設(shè)計提示，避免人為空項；通過優(yōu)化字典設(shè)置，提高診斷與ICD-10編碼、入院情況等項目填寫的準確性。

5結(jié)論

病案統(tǒng)計質(zhì)量與病案首頁正確填寫密切相關(guān)，病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果的真實可信，均來自于病案首頁的正確填寫[3]。同時，病案首頁具有重要的法律作用，隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，病案首頁屬于可以復(fù)印的資料，因此各級臨床醫(yī)師應(yīng)引起重視，提高對填寫病案首頁重要性的認識[4]。

參考文獻：

[1] 全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會. 病案信息技術(shù)[M] . 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2014： 431

[2] 李京淑，紀博雅，房迎華.病案首頁缺陷對醫(yī)療信息質(zhì)量的影響[J].中國病案，2011，12（4）：25-27.

[3] 陳雪竹.基層醫(yī)院病案規(guī)范化管理.中國病案，2011，12（11）：4-5.

[4] 鄧瓊，袁瑞良，付萍，等.1195例病案首頁填寫項目缺陷的分析[J].中國病案，2010，11，（3）：17-19.編輯/王海靜