摘要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)非常關(guān)鍵的構(gòu)成部分，自醫(yī)療保險(xiǎn)誕生以來(lái)，就一直處于變革狀態(tài)。我國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立時(shí)間最早、保障水平最高、運(yùn)行最完善的保險(xiǎn)制度，黃石市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)過(guò)程雖然充滿挫折，通過(guò)對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)于提高城鎮(zhèn)職工的健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展方面起到了至關(guān)重要的作用。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)非常關(guān)鍵的構(gòu)成部分，并在人類社會(huì)的快速發(fā)展中得以不斷完善。自醫(yī)療保險(xiǎn)誕生以來(lái)，就一直處于變革狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)展（extending）、醫(yī)療保健長(zhǎng)期并以可負(fù)擔(dān)的方式獲得（security sustainable access to afford）、醫(yī)療保健的質(zhì)量（quality health care）是國(guó)際社會(huì)保障組織（ISSA）的一個(gè)關(guān)鍵目標(biāo)。與此同時(shí)，相較社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的其他構(gòu)成體系而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，建立時(shí)間最早、保障水平最高、運(yùn)行最完善的保險(xiǎn)制度，其運(yùn)行機(jī)制對(duì)其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展具有重要的杠桿和參照作用。目前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌以市為單位，本文對(duì)黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要改進(jìn)的問(wèn)題。

1 湖北省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

2010年湖北省就開(kāi)始了一系列的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，截止2012年底，湖北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到5857萬(wàn)人，將全省96%的人納入了醫(yī)保體系，整體水平居于國(guó)內(nèi)先進(jìn)行列[1]。湖北省在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的涉及范圍之廣、力度之大、決心之強(qiáng)，事實(shí)也說(shuō)明改革取得了較大成果，但是在保障的公平性及管理體系上仍然存在一定的問(wèn)題，黃石市作為湖北省重要的城市，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運(yùn)行現(xiàn)狀也存在一定的相似性。

2 黃石市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行現(xiàn)狀

對(duì)黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其覆蓋范圍比較廣泛，即城鎮(zhèn)所有用人的單位。并允許行政區(qū)域內(nèi)自愿參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)[2]。

2.1退休職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀 退休人員擁有個(gè)人賬戶，無(wú)需個(gè)人繳費(fèi)，待遇水平參照在職人員并有所照顧。每月單位繳費(fèi)并劃入個(gè)人賬戶的費(fèi)用，根據(jù)退休前的工作單位和所處職位從5%～8%不等，個(gè)別單位存在比例過(guò)高的情況。但總體上符合兩點(diǎn)要求，一個(gè)是退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，另一個(gè)是個(gè)人無(wú)需承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)[3]。另外黃石政府組織了大額醫(yī)療補(bǔ)助基金，每年繳費(fèi)額為50元，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上、15萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例90%。轉(zhuǎn)外治療的按80%的比例報(bào)銷。

2.2企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀 黃石市國(guó)有企業(yè)和私營(yíng)企業(yè)之間的繳費(fèi)水平有不同，國(guó)有企業(yè)繳費(fèi)率個(gè)人2%，單位6%（以國(guó)家要求的最低標(biāo)準(zhǔn)繳納，但不符合黃石市的暫行辦法）；但是私營(yíng)企業(yè)存在較大問(wèn)題和漏洞，部分企業(yè)繳費(fèi)甚至不如個(gè)人高。企業(yè)職工個(gè)人賬戶每個(gè)月匯入資金為個(gè)人繳費(fèi)與單位繳費(fèi)（單位繳費(fèi)70%進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，30%進(jìn)入個(gè)人賬戶）之和。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為基礎(chǔ)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，屬后付制，即按服務(wù)項(xiàng)目支付結(jié)算。

黃石市一個(gè)年度內(nèi)首次住院起付線，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600 元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500 元、一級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；一個(gè)年度內(nèi)再次住院降低 100 元。異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)市外住院起付線為1000元。封頂線為全市上年度在崗職工平均工資6倍，并按照經(jīng)濟(jì)發(fā)轉(zhuǎn)狀況逐年調(diào)整。

醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格按《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷，超出“二個(gè)目錄”限價(jià)和范圍的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，見(jiàn)圖1。

圖1 統(tǒng)籌基金支付比例圖

企業(yè)職工的大額醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人自付費(fèi)用二次補(bǔ)償。參保人員在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò) 20000 元的部分，參加了大額醫(yī)療保險(xiǎn)的，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定進(jìn)行支付。其大體框架為：動(dòng)用少部分的基本醫(yī)保基金，并為全部參保的人提供相應(yīng)的大病保險(xiǎn)服務(wù)，具體而言，以基本醫(yī)保基金為對(duì)象，從中抽調(diào)5%的資金購(gòu)買大病保險(xiǎn)[4]。

2.3機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀 目前黃石市機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工作人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)率個(gè)人2%，單位9%～12%；門診和藥店直接使用醫(yī)保支付卡，住院按醫(yī)保住院管理辦法結(jié)算。保障水平和企業(yè)職工相同，但公務(wù)員有專門的醫(yī)療補(bǔ)助。待遇標(biāo)準(zhǔn)參照《黃石市人民政府辦公室批轉(zhuǎn)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局市財(cái)政局關(guān)于黃石市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充意見(jiàn)的通知》黃政辦發(fā)[2003]80號(hào)[5]。

3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展對(duì)策

3.1堅(jiān)持“兩改并舉”，繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

3.1.1深化醫(yī)藥分離制度 堅(jiān)持“醫(yī)藥兩條線”，加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通管理，弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，切斷醫(yī)生與藥品收入之間的關(guān)系，增加醫(yī)保定點(diǎn)藥店，允許患者拿處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品，形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。由于患者可自由選擇購(gòu)藥地點(diǎn)，為吸引患者配藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店會(huì)不斷提高自身服務(wù)水平，在減輕患者看病費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)，可使患者享受更優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)。

3.1.2優(yōu)化資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目的是努力滿足人民群眾對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求，用比較少的費(fèi)用獲得比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。人們習(xí)慣看病去大醫(yī)院，從而引發(fā)看病難、看病貴的社會(huì)問(wèn)題，且“小病不在乎，大病去醫(yī)院”的觀念也使得醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮基本醫(yī)療服務(wù)的作用，“不治已病治未病”，通過(guò)預(yù)防疾病來(lái)縮小醫(yī)療保險(xiǎn)的不公平性，同時(shí)也可提高城鎮(zhèn)居民的生活水平。

3.1.3鼓勵(lì)私立醫(yī)院及診所的發(fā)展 對(duì)醫(yī)院進(jìn)行分類管理，形成盈利和非盈利的兩個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供體系，逐步打破依靠行政力量的公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)提供市場(chǎng)中的壟斷地位。對(duì)非盈利性的醫(yī)院，維護(hù)社會(huì)公益性，提高其服務(wù)質(zhì)量和效率。政府可以提供稅收優(yōu)惠和其他政策扶持，但要進(jìn)行必要的價(jià)格管制，以滿足群眾基本醫(yī)療需求。對(duì)盈利性的醫(yī)院，要積極吸納社會(huì)資本，采用市場(chǎng)化運(yùn)作模式，逐步放開(kāi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行政管控，打破公立醫(yī)院的壟斷地位。對(duì)原有公立醫(yī)院進(jìn)行股份制改革或放寬準(zhǔn)入機(jī)制，允許民營(yíng)興辦高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，以滿足群眾更高層次的醫(yī)療需求。

3.2構(gòu)筑立體醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)

3.2.1發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用 要逐步建立一個(gè)健全的、多層次的、覆蓋廣泛的社會(huì)醫(yī)療保障體系，需要不斷完善商業(yè)健康保險(xiǎn)，充分發(fā)揮其在醫(yī)療保障方面的補(bǔ)充作用。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅能向參保人提供一種基本的醫(yī)療服務(wù)，因此政府應(yīng)該引導(dǎo)有能力的居民購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，從而分擔(dān)國(guó)民的一部分醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，也能夠有效緩解廣大民眾對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)分依賴。政府應(yīng)該發(fā)揮政策優(yōu)勢(shì)，提供稅收優(yōu)惠，鼓勵(lì)用人單位開(kāi)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（如集體醫(yī)療保險(xiǎn)），滿足勞動(dòng)者多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。在推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作的同時(shí)，政府主管部門應(yīng)制定和實(shí)施與之有關(guān)的政策，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)運(yùn)作的科學(xué)引導(dǎo)以及有效規(guī)范，并加強(qiáng)監(jiān)管。

3.2.2建立可及的社會(huì)救助體系 由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在不公平性，小企業(yè)員工，失業(yè)人員等這類弱勢(shì)群體需要建立多種類、可及的社會(huì)醫(yī)療救助專項(xiàng)基金，同時(shí)可鼓勵(lì)國(guó)家和社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)的發(fā)展，多渠道、多種類的幫助醫(yī)保弱勢(shì)人群。

3.3增加政府投入，建設(shè)有能力的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 政府應(yīng)該加大投入，加快醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息化和社會(huì)化建設(shè)，如提供“一站式”服務(wù)等。以此降低管理成本，提升運(yùn)行效率，降低保險(xiǎn)基金的濫用風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)，進(jìn)一步提升和保證基金的實(shí)際使用效率。

編輯/成森