摘要：我院現(xiàn)行住院病案質(zhì)量控制體系尚未完全實現(xiàn)電子化，病案質(zhì)量管理水平待進一步完善。為能從根本上加強病案質(zhì)量控制，減少臨床病案缺陷，消除醫(yī)療隱患，本研究擬通過分析病案書寫缺陷，合理評價病案質(zhì)量，建立并完善眼科住院病案四級質(zhì)量控制體系，通過戴明環(huán)（PDCA）循環(huán)管理不斷提高病案質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案；質(zhì)量控制體系；病案質(zhì)量；PDCA循環(huán)

Establishment and Application of the Quality Control System at Four Levels for Medical Record in Ophthalmology Hospital

WEI Chun-xiu， XIA Qiu-fang

（Department of Quality Control Section， Eye Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100040， China）

Abstract：The current quality control system of medical record does not fully go electronic， that perfecting the management of medical records control system is necessary in our hospital. To radically intensify medical record quality control， reduce the defects of clinical medical record and eliminate the potential medical risk， this research built up four levels quality control system by carefully analyzing the writing defects of medical record and reasonably evaluating medical record quality in ophthalmology hospital. Throughout the process， the quality of medical record was improved by using the plan-do-check action （PDCA） cycle management.

Key words：Medical record；Quality control system；Medical record quality；Plan-do-check action cycle

醫(yī)院病案是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院內(nèi)部所形成的患者的診療信息。包括：病史描述、病例病程記錄、化驗結(jié)果、醫(yī)療處方、藥品使用信息等[1]。病案作為醫(yī)療活動信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理的寶貴資料，也是醫(yī)保賠付、司法鑒定及醫(yī)療糾紛處理時判定法律責任的重要依據(jù)。因此，提高病案質(zhì)量，加強病案質(zhì)量管理至關(guān)重要。

我院現(xiàn)行病案質(zhì)量控制尚未完全實現(xiàn)電子化，環(huán)節(jié)質(zhì)控的比例較低，在終末質(zhì)控標準上形式重于內(nèi)容，將病案質(zhì)控的標準精細化，才能從根本上加強病案質(zhì)量控制，減少臨床病案缺陷，消除醫(yī)療隱患。因此，本研究科學(xué)分析病案書寫和病案管理中發(fā)生的問題，通過建立四級質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)，制定《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》和《病案缺陷分級統(tǒng)計表》，完善質(zhì)量控制體系建設(shè)。通過實施精細化管理，提高病案質(zhì)量管理水平，以達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的。

1 眼科住院病案質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題及標準的制定

我院目前實行四級醫(yī)療質(zhì)控體系，現(xiàn)行《住院病歷質(zhì)量檢查表》是參照北京市中醫(yī)管理局《北京市中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫指南》和《中醫(yī)電子病歷基本書寫規(guī)范》而制定的，共9方面，27類缺陷。在實際質(zhì)控工作中我們發(fā)現(xiàn)，病案的書寫和錄入尚未完全達到標準。且各級質(zhì)控人員職責不清，檢查內(nèi)容重復(fù)或存在遺漏，重點不突出。我們對2013年出院的4498份眼科病案進行了分析，將病歷缺陷進行統(tǒng)計、分類，發(fā)現(xiàn)病歷缺陷主要集中在首頁、病程記錄和知情同意三個方面，共占病歷缺陷的67%。通過分析醫(yī)院制定了新的標準，新版《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》和《病案缺陷分級統(tǒng)計表》強化了病程記錄的比重，并且將病程記錄中的缺陷分為輕重中三個級別；針對首頁出現(xiàn)的各種問題也相應(yīng)的做出了新的規(guī)范和培訓(xùn)；針對各級質(zhì)控人員職責不清的現(xiàn)狀，醫(yī)院從完善制度、調(diào)整分工、增加質(zhì)控人員比例及調(diào)派專家?guī)讉€方面予以改進。

2 完善眼科住院病案四級質(zhì)量控制體系

2.1四級質(zhì)量控制體系組織結(jié)構(gòu)的建立 四級質(zhì)量控制體系由醫(yī)生本人；科室質(zhì)控員及科主任；病案室及質(zhì)控辦；醫(yī)院病案質(zhì)量控制委員會四級人員構(gòu)成。一級質(zhì)控為醫(yī)生本人，其負責病案信息的收集和整理，對個人的病案質(zhì)量負責。二級質(zhì)控為科室質(zhì)控員及科主任，負責病案歸檔前的所有質(zhì)量監(jiān)控工作，對病案內(nèi)涵質(zhì)量起到把控作用。三級質(zhì)控為病案室和質(zhì)控辦工作人員，負責對病案的完整性和質(zhì)量進行一定比例的抽查，發(fā)現(xiàn)病案書寫存在的共性問題，組織院內(nèi)專家進行評審，為醫(yī)院病案質(zhì)量控制委員會的決策提供依據(jù)；并負責監(jiān)督、評估科室質(zhì)控員的工作成效。醫(yī)院病案質(zhì)量控制委員會負責擬定和審批進入病案的各種表格，制定、修改、完善醫(yī)院病案管理規(guī)章制度等。明確每個級別的工作崗位職責，按規(guī)章制度和工作流程檢查規(guī)范各項工作，做到分工明確，責任主體明確。

2.2 PDCA循環(huán)管理體系的應(yīng)用 在醫(yī)院病案質(zhì)量管理的過程中，采用PDCA循環(huán)管理體系。通過分析眼科醫(yī)院現(xiàn)行病案質(zhì)量管理中的現(xiàn)狀，找出存在的管理問題。分析影響病案質(zhì)量的原因，針對具體的原因，制定《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》，《病案缺陷分級統(tǒng)計表》，積極參加和舉辦病案質(zhì)量控制相關(guān)培訓(xùn)，實施精細化管理，有效提高醫(yī)院病案質(zhì)量管理水平。通過定期抽查和檢查的方式，進一步對病案質(zhì)量進行監(jiān)督。在檢查和監(jiān)督的過程中，總結(jié)經(jīng)驗，制定精細化的標準。并期待能發(fā)現(xiàn)新的問題，然后再進入下一個PDCA循環(huán)管理體系去解決這些問題。

2.3現(xiàn)行《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》的制定 舊版《住院病歷質(zhì)量檢查表》為9方面27項內(nèi)容，結(jié)合質(zhì)控實際工作所反應(yīng)出的問題制訂《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》及《病程記錄缺陷分級表》，整合為4方面21項內(nèi)容。將病程記錄內(nèi)容做了更詳細的分解和規(guī)整，將體現(xiàn)上級醫(yī)師指導(dǎo)內(nèi)容的記錄、手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的記錄及各種知情同意所占權(quán)重加大；所有涉及病程記錄的缺陷分為輕中重三個等級，這樣能夠更有效的發(fā)現(xiàn)病案缺陷，合理評價病案質(zhì)量。

質(zhì)控辦和病案室每月抽取30%的眼科出院病案，依據(jù)《眼科住院病案終末質(zhì)量檢查表》及《病案缺陷分級統(tǒng)計表》進行打分，匯總病案缺陷反饋給臨床科室，督促其持續(xù)改進。并且分析病案缺陷，上報醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院病案管理委員會，制定并開展具有針對性的整改措施。

2.4完善病案質(zhì)量控制相關(guān)規(guī)定，提高病案質(zhì)量 制定病案首頁填寫標準，建立和健全病案書寫規(guī)范，能夠保障病案質(zhì)量持續(xù)改進。在原有的病案管理規(guī)章制度的基礎(chǔ)上重新整理修訂和增加，認真學(xué)習醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、病案安全管理制度和病案借閱制度等規(guī)章制度。針對我院病案首頁“手術(shù)及操作”項目始終填寫混亂的問題，制定了《關(guān)于住院病案首頁填寫激光治療的說明》，精細化了具體的住院病案首頁的填寫說明。對手術(shù)、激光治療、檢查、操作的錄入做了具體的要求。針對診斷錄入不規(guī)范的問題制定了“一對一”的標準，例如“硅油眼”要求錄入“眼科術(shù)后取出硅油”；“白塞氏病”的首頁錄入選擇“貝赫切特氏綜合癥”等。對于病情的診斷也作出了具體的要求：例如對于入院病情，如果尚未作出診斷，需錄入“情況不明”。主要診斷應(yīng)“選擇對就診者健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要診斷”。如從眼科做完白內(nèi)障手術(shù)后轉(zhuǎn)到骨科治療腱鞘炎，出院時該患者仍應(yīng)把眼科疾病作為主要診斷。通過分析眼科手術(shù)及醫(yī)療安全方面的缺陷，完善了眼科激光治療同意書、藥品未注冊用法知情同意書、糖皮質(zhì)激素使用知情同意書、免疫抑制劑使用知情同意書等相關(guān)文件，強化提前告知與溝通，降低醫(yī)療風險，減少醫(yī)療投訴與糾紛。通過以上改進措施，分析2014年出院的6194份眼科病案，統(tǒng)計首頁、病程記錄和知情同意三個方面的缺陷共占病歷缺陷的50%，在總出院病案量增長38%的情況下，病案缺陷較2013年下降17%。通過制定精細化的標準，不僅提高了病案首頁的填寫及錄入、上報水平，也為醫(yī)院利用疾病診斷相關(guān)分組（DRG）進行病案統(tǒng)計分析、評價醫(yī)療質(zhì)量甚至科室績效考核等工作提供了科學(xué)的依據(jù)。

2.5積極參加和舉辦病案質(zhì)量控制相關(guān)培訓(xùn)，提高病案管理質(zhì)量水平 加強病案管理人員教育培訓(xùn)，提高人員的病案管理素質(zhì)，是拓展醫(yī)療業(yè)務(wù)和科研的需要，也是適應(yīng)不斷發(fā)展的社會化服務(wù)的需要[3]。我們醫(yī)院通過聘請專家和參加培訓(xùn)，不斷提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。我們通過開展病案管理座談會的形式，在病歷書寫、質(zhì)量監(jiān)控等方面進行探討，通過形式多樣的座談會，大家積極發(fā)言和探討，不但完善病案管理水平，也調(diào)動了人員的積極性。

在全院范圍內(nèi)，開展針對新入職職工、實習及進修醫(yī)師等不同層次的病歷書寫及病案質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，在培訓(xùn)過程中，強化病案管理意識，加強全員病案管理意識，從全員水平上，使大家認識到病案管理的重要，最終起到增強全員病案管理意識，共同提高的作用[4]。

到先進醫(yī)院進行學(xué)習，積極參加各種病案管理的培訓(xùn)，有利于通過比較自己醫(yī)院和兄弟醫(yī)院在病案管理方面的異同點，發(fā)現(xiàn)自身的不足，取長補短，完善各項病案管理制度，提高病案管理水平。多次參加各種學(xué)會、協(xié)會、病案質(zhì)控和改進中心組織的各級各類培訓(xùn)。通過學(xué)習，不斷更新管理理念，改進質(zhì)控方法，完善制度，持續(xù)推進病案質(zhì)量的不斷提高。

2.6實施精細化管理，有效提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量 只有完善精細化的病案管理，才能實現(xiàn)醫(yī)院管理質(zhì)量的有效提升，促進醫(yī)院更好地發(fā)展[5]。實施精細化的病案管理，需加強病案流程的的精細化。病案管理工作是比較復(fù)雜和瑣碎的事情，需要每個人員都能夠清楚自己的職責，這就需要病案管理人員將詳細的工作流程細化到每個人員，確保每個人員都能夠?qū)Ｂ氉约贺撠煹墓ぷ鲀?nèi)容。例如，將首頁錄入、病案的回收、整理、裝訂、歸檔等每一項工作都做到詳細分工，確保整個病案管理流程的順利進行。此外，病案監(jiān)測工作人員通過對不同環(huán)節(jié)的工作進行抽查，掌握病案管理工作的質(zhì)量合格程度。

實施精細化的病案管理，還需要健全病案質(zhì)量有效反饋系統(tǒng)，才能滿足醫(yī)院病案質(zhì)量管理的要求[6]。通過建立質(zhì)量控制反饋機制，收集臨床醫(yī)務(wù)人員對病案管理的意見，采用通知和通告的方式，及時將反饋意見交給當事醫(yī)生及科室，并指出病案的缺陷和整改的理由，提高醫(yī)生的病案書寫能力。

3 小結(jié)

綜上所述，眼科醫(yī)院住院病案四級質(zhì)量控制體系是在詳細分析眼科病案缺陷的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院自身實際而建設(shè)起來的，將控制體系的每個環(huán)節(jié)責任落實到位，強調(diào)各個環(huán)節(jié)的精細化管理。通過建立和完善各項病案管理規(guī)章制度，積極舉辦和參加各項病案管理培訓(xùn)，建立切實有效的溝通和反饋系統(tǒng)，建立一個完整和完善的眼科病案四級質(zhì)量控制體系，能夠不斷提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院的管理水平。

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編輯/趙恒德