摘要：對于青海大學附屬醫(yī)院普外科合并糖尿病的腹部手術(shù)患者作回顧性分析，探討對于西寧地區(qū)糖尿病患者手術(shù)的影響因素。對糖尿病患者手術(shù)的影響因素進行有效評估，從而提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：糖尿病；外科手術(shù)；影響因素

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。糖尿病是我國常見的慢性病之一，流行病學資料顯示2010年我國糖尿病發(fā)生率達到9.7%[1]。據(jù)WTO預(yù)測全球2型糖尿病患者到2025年將突破3億[2]。隨著糖尿病患者逐年增多，因外傷等原因需要手術(shù)的糖尿病患者的比例也相應(yīng)增高，目前公認糖尿病是外科手術(shù)的危險因素之一，然而糖尿病患者在外科手術(shù)時也會有諸多的因素影響其預(yù)后[3]。如：年齡、糖尿病病程、有無急慢性并發(fā)癥、空腹血糖、糖化血紅蛋白、手術(shù)時間、麻醉方式。手術(shù)前后的觀察和有效的評估，會提高糖尿病患者外科手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]?，F(xiàn)總結(jié)普外科合并糖尿病的腹部手術(shù)患者，對西寧地區(qū)糖尿病患者手術(shù)的影響因素進行分析。

當患者需行外科手術(shù)治療時，由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷以及患者心理等因素，使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素增加，精神緊張和傷口疼痛均使血糖增高；患者術(shù)后因禁食處于饑餓狀態(tài)，能量代謝負平衡使血糖變化難以預(yù)測，術(shù)后易發(fā)生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒，從而影響手術(shù)治療效果。DM患者手術(shù)的影響因素很多，經(jīng)列項分組比較無統(tǒng)計學意義的未列入，現(xiàn)對8個有統(tǒng)計學意義的高危因素進行綜述。

1年齡

隨著年齡的增長，任何手術(shù)患者的風險都會增加，老年人重要臟器的功能有程度不等的減弱，DM的微血管損害、手術(shù)耐受能力、機體抵抗力和調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降，加重代謝紊亂，出現(xiàn)DM急性并發(fā)癥和死亡的病例明顯增多。2009年趙月華[5]在相關(guān)研究中指出對于糖尿病患者隨著年齡的增長，手術(shù)風險越大，預(yù)后越差。

2血糖

DM圍手術(shù)期血糖控制是降低手術(shù)危險性的最基本因素[6]，研究表明血糖≥11.1mmol/L的預(yù)后明顯差于血糖<11.1mmol/L組。監(jiān)測血糖濃度，及時調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在一定范圍內(nèi)，有助于提高手術(shù)預(yù)后[7]。有研究表明HbAlc可作為糖尿病患者醫(yī)院感染高危因素的監(jiān)測指標之一，其穩(wěn)定性優(yōu)于空腹血糖值。2015年王靜[8]等在研究中指出有效的血糖控制可提升糖尿病患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥。

3糖尿病病程

糖尿病患者病程較長者多有冠狀動脈、微血管損害，血管條件差，再加上電解質(zhì)紊亂的影響，無痛性心肌梗死、惡性心律失常的并發(fā)癥較高。出現(xiàn)各種DM慢性或隱性并發(fā)癥幾率升高，對手術(shù)的危險性增加，預(yù)后亦差。2015年李福龍[9]研究發(fā)現(xiàn)對于糖尿病病史的有效評估，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

4手術(shù)時間

手術(shù)時間愈長對機體的損傷越大。C-反應(yīng)蛋白常作為創(chuàng)傷反應(yīng)傷情的觀測指標，也是反應(yīng)炎癥非特異性標志物。細胞因子IL-1、IL-6、TNF等在創(chuàng)傷應(yīng)激中扮演重要的角色，參與免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)等。IL-6作為B細胞刺激因子，能刺激B細胞增殖[10]，誘導其終末細胞分化成免疫蛋白分泌細胞，能促進T細胞活化，另外IL-6可引起急性期反應(yīng)蛋白的增高，誘導發(fā)熱，參與機體的炎癥反應(yīng)的病理生理過程。2010年蘇靜[11]研究發(fā)現(xiàn)在不同手術(shù)時間的組別之間，術(shù)后IL-6和CRP血中濃度的增高隨手術(shù)時間的延長而明顯。臨床上，盡量縮短手術(shù)時間對減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)和減少術(shù)后并發(fā)癥感染幾率是有積極意義的。術(shù)后血糖的升高程度隨手術(shù)時間的延長而明顯，與手術(shù)后應(yīng)激激素水平的升高有一定的相關(guān)。

5麻醉方式

由于外科手術(shù)的創(chuàng)傷以及麻醉的應(yīng)用，會增強糖尿病患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而加重血糖在人體內(nèi)代謝的失衡，大大增加糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率，所以，麻醉管理就成為控制糖尿病患者圍手術(shù)期血糖平衡的一個重要內(nèi)容。麻醉劑則會使血糖升高0.54～2.70mmol/L[12]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病術(shù)后1h血糖水平高于術(shù)前，全麻組胰島素的使用劑量明顯高于硬膜外麻醉組，血糖升高值也要大于硬膜外麻醉組。在全麻手術(shù)過程中，手術(shù)創(chuàng)傷可導致機體穩(wěn)態(tài)被破壞，引起免疫系統(tǒng)失調(diào)，同時，胰島B細胞功能被抑制，引起血糖波動，嚴重影響血糖代謝，使組織對胰島素的敏感性降低，機體不能有效利用葡萄糖；氧化能力下降，機體對血漿葡萄糖的清除率下降，導致葡萄糖生成和利用率升高，進而使血糖濃度升高。手術(shù)的創(chuàng)傷越嚴重，血糖升高越明顯。2012年于寶旭[13]研究指出對于糖尿病患者進行麻醉的方法也是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一。所以糖尿病患者進行外科手術(shù)時，應(yīng)首選硬膜外麻醉。

6伴有感染

糖尿病合并感染的發(fā)生率為23.78%[14]，低于國內(nèi)大多數(shù)報道結(jié)果。糖尿病人糖、蛋白質(zhì)代謝的異常使得機體免疫機制受損，多種防御功能受損，白細胞的轉(zhuǎn)化吞噬功能下降，免疫球蛋白補體水平下降，一旦感染難以控制[15]，同時感染又可使糖尿病代謝紊亂加重，機體的免疫力進一步受到限制，誘發(fā)各種并發(fā)癥，增加病死率。糖尿病患者比一般患者更容易發(fā)生泌尿道感染[16]，感染是糖尿病患者死亡的重要原因之一[17]。2015年賴靜波、任惠龍、王蘇華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，合并感染患者術(shù)后預(yù)后差，住院時間長，并發(fā)癥多。

7高血壓

2015年李麗萍[19]在\"高血壓患者心血管內(nèi)分泌激素和胰島素的抵抗作用分析\"中指出糖尿病并發(fā)有高血壓、冠心病所起的一系列病理生理的改變，重要臟器應(yīng)激時的代償功能明顯下降，嚴重影響了圍手術(shù)期病人的預(yù)后，手術(shù)的危險性增加。

8 C肽及胰島素分泌功能

葡萄糖具有特異地選擇性地激發(fā)胰島素原的mRNA譯速加快作用，故葡萄糖激發(fā)INS、C肽釋放更能反映糖尿病病生理的變化，C肽水平能反映糖尿病控制的好壞、評價β細胞功能恢復情況及貯備功能[20]?？诜?5g葡萄糖做糖耐量、INS、C肽釋放試驗對術(shù)前糖尿患者的診斷、分型以及評價糖尿病患者胰島β細胞功能都有重要的意義，并能指導術(shù)前用藥以有效地控制血糖，可提高手術(shù)的安全性及減少術(shù)后并發(fā)癥。2003年吳彩蘭、李鳳仙等[21]研究指出對于其有效的評估可提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

9總結(jié)

綜合上述因素，隨著我國糖尿病發(fā)病率的逐年升高，并逐漸呈現(xiàn)出低齡化發(fā)展趨勢，而各種并發(fā)癥也具有較高的發(fā)病率。對于腹部外科糖尿病患者的臨床診治，在圍手術(shù)期危險因素很多，直接影響預(yù)后，加強糖尿病人手術(shù)期的管理，控制和正確認識危險因素是圓滿完成手術(shù)并安全度過手術(shù)期改善預(yù)后的關(guān)鍵之一。

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編輯/申磊