經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是一項(xiàng)廣泛應(yīng)用的治療肝腫瘤的介入技術(shù)，是不能手術(shù)切除的中晚期肝癌的主要治療方法，但是術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中并發(fā)肝膿腫形成很少見[1]。腫瘤因肝膿腫而完全壞死未見報(bào)道。筆者收集1例肝癌TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫致癌組織完全壞死的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，57歲，因右上腹不適2 w就診，外院行超聲及CT增強(qiáng)檢查診斷：肝右葉占位性病變，腫瘤大小約60 mm×68 mm，類圓形，有包膜，邊緣清楚，無門脈瘤栓；血清AFP大于1000單位。按照我國《2011肝癌診療規(guī)范》，臨床診斷：肝細(xì)胞癌。檢查肝功能轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；腎功能、血常規(guī)、凝血全套及心電圖檢查，結(jié)果均正常。根據(jù)患者要求行TACE治療，術(shù)中DSA造影表現(xiàn)結(jié)合增強(qiáng)CT圖像，腫瘤為中等程度血供。治療方案：先使用5-氟尿嘧啶1000 mg，順鉑60 mg，行動(dòng)脈灌注治療，隨后注入表阿霉素10 mg+碘化油10 ml混合乳劑行栓塞治療，最后補(bǔ)充少許明膠海綿顆粒加強(qiáng)栓塞。術(shù)后常規(guī)對癥治療及護(hù)理，術(shù)后第8 d患者訴右上腹疼痛，但能忍受。術(shù)后第13 d，患者出現(xiàn)持續(xù)高熱，寒戰(zhàn)，體溫在39°C～39.7°C，外周血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)1.85×10 /L，中性粒細(xì)胞85%。術(shù)后第18 d復(fù)查上腹部CT，見腫瘤區(qū)碘化油沉積明顯不均勻，呈大片狀液體樣低密度區(qū)，肝臟病變范圍較TACE術(shù)前明顯擴(kuò)大，穿刺液性區(qū)見淡黃色膿液流出，膿液細(xì)菌培養(yǎng)：葡萄球菌（+）。診斷：肝癌TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫形成。

1.2方法 根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果，積極給予敏感抗生素及全身支持、對癥治療，并在超聲引導(dǎo)下先后兩次經(jīng)皮肝穿刺置入COOK8.5F豬尾巴外引流管兩根于膿腔內(nèi)進(jìn)行膿腫引流，沖洗，間斷復(fù)查肝臟超聲，見膿腔緩慢縮小，于置管后32 d復(fù)查CT，見膿腔顯著縮小，膿液轉(zhuǎn)清，血常規(guī)正常，患者無發(fā)熱無腹痛等癥狀，即拔出引流管。

肝膿腫治愈后，隨訪18個(gè)月，每3個(gè)月復(fù)查肝臟超聲或CT增強(qiáng)檢查及血清AFP檢查。肝臟內(nèi)未見腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，血AFP正常范圍，考慮該患者為肝癌TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫致癌組織完全壞死。

2 討論

肝癌TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫的臨床表現(xiàn)及特征為肝大，肝區(qū)疼痛，發(fā)熱，白細(xì)胞增多，然而栓塞綜合征也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，鑒別診斷則成為關(guān)鍵[2]。若TACE術(shù)后，有腹痛，發(fā)熱及寒戰(zhàn)持續(xù)超過1w，則需警惕肝膿腫的發(fā)生[3]。 肝癌TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫的原因是栓塞術(shù)后的腫瘤組織液化壞死并發(fā)細(xì)菌感染，細(xì)菌可來自術(shù)中操作，也可來自門靜脈血流途徑、膽腸途徑或膽管的炎癥等。TACE術(shù)后病灶感染的臨床發(fā)生率很低。原發(fā)性肝癌生物學(xué)特征是引起TACE術(shù)后肝膿腫發(fā)生的先決條件[4]。原發(fā)性肝癌的血供與正常肝組織不同，癌組織肝動(dòng)脈血供占75%，門靜脈占25%。TACE術(shù)中導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管，碘油沉積良好，栓塞效果滿意，造成腫瘤組織在短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重缺血缺氧，液化壞死。

門脈癌栓的形成也是造成TACE術(shù)后膿腫發(fā)生的因素之一[4]。肝癌并存門脈癌栓的患者，其肝組織門脈血供較差，門脈內(nèi)壓力增高后導(dǎo)致局部形成離肝血流，TACE術(shù)后門脈血流未能及時(shí)隨肝動(dòng)脈血流減少而增加，從而導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，造成了有利于細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，使得膿腫形成。

膽汁淤積性黃疸或膽道損傷，膽道內(nèi)積氣者，易發(fā)生膽道感染或提示有潛在的膽腸交通，從而使腸道內(nèi)細(xì)菌經(jīng)膽道逆行進(jìn)入肝臟，形成肝內(nèi)膽管炎及膽管周圍炎，最終導(dǎo)致肝膿腫形成。

膽囊動(dòng)脈及膽道周圍血管從的栓塞也是高危因素，一旦栓塞可引起膽囊及其周圍膽管的缺血壞死，而膽道周圍血管叢則是肝內(nèi)小動(dòng)脈與門脈小分支之間重要的交通血管，引起局部門脈血供減少，降低周圍肝組織抗感染能力，導(dǎo)致局部膿腫形成。

過度治療也是肝膿腫形成的危險(xiǎn)因素之一[5]。另外術(shù)中操作時(shí)間過長，未執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作，導(dǎo)管室環(huán)境未達(dá)標(biāo)，多次TACE術(shù)后，因肝動(dòng)脈的損傷，化療藥物及碘油對正常肝細(xì)胞毒性作用的積累，使局部組織抗感染能力降低，導(dǎo)致膿腫形成。

該病例TACE術(shù)后，腫瘤快速壞死液化，形成良好的細(xì)菌滋養(yǎng)場所，細(xì)菌的快速滋生，在原腫瘤部位形成的壞死病灶范圍大于腫瘤本身，腫瘤及腫瘤周邊組織均短期內(nèi)液化壞死，而我們及時(shí)穿刺引流徹底，以致壞死的癌組織及周邊肝組織均液化后排出體外，可能是本例患者腫瘤治療取得較好臨床療效的原因。對于腫瘤壞死區(qū)并發(fā)感染，及時(shí)的膿腔穿刺引流，不僅可以有效控制肝膿腫，對腫瘤的治療也有積極意義。

但是TACE后并發(fā)膿腫的形成畢竟屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，有時(shí)威脅患者生命。因此術(shù)中注意嚴(yán)格的無菌操作，超選擇插管，緩慢注入適量化療藥碘油乳劑，對伴有膽汁淤積性黃疸、膽道積氣，門脈瘤栓形成，腫瘤巨大，栓塞劑用量較大的病例應(yīng)加強(qiáng)防范，最大限度預(yù)防肝膿腫發(fā)生。另外，一旦該并發(fā)癥發(fā)生，要能及早發(fā)現(xiàn)并采取適當(dāng)治療措施，徹底的膿液引出，可有效改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]施長杲，呂維富，魯東，等.肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)肝膿腫5例治療分析[J].介入放射學(xué)雜志，2011，4（20）：273-275.

[2]獨(dú)建庫，李冠海，張明德，等.肝癌TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，12（40）：1506-1508.

[3]Chen C ，Chen PI ，Yang PM，et al.Clinical and microbiological features of liver abscess after transarterial embolization for hepato-cellular carcinoma[J].AM J Gastroemterol，1997，92（12）：2257-2259.

[4]K im M H， Choi MS， Choi YS， et al. Clinical feature es of liver abscess developed after radiofrequency ablation and transarterial chemoembolizat ion for hepat ocellular carcinoma[J].Korean J Hepatol，2006，12（1）：55-64.

[5]獨(dú)建庫，何偉華，張明德，等.肝癌介入治療后并發(fā)肝膿腫8例的治療分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，4（40）：501-502.編輯/羅茗柯