摘要：目的 探討胸部外傷正斜位片結(jié)合透視點(diǎn)片診斷肋骨骨折在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院115例肋骨骨折病例常規(guī)正斜位片及對(duì)懷疑骨折病例進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)體位多角度點(diǎn)片。結(jié)果 115例常規(guī)正斜位片中有106例有明確骨折，結(jié)合透視點(diǎn)片新增15處骨折，9例懷疑骨折，結(jié)合透視點(diǎn)片均發(fā)現(xiàn)1～2根骨折。結(jié)論 常規(guī)正斜位攝片對(duì)肋骨骨折診斷率較高，但也易漏診，如觀察平片懷疑有骨折或不能明確數(shù)目時(shí)，結(jié)合患者實(shí)際情況采用透視下轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位點(diǎn)片相結(jié)合的方法，可以提高肋骨骨折診斷率，防范肋骨骨折的漏診，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：胸部外傷；肋骨骨折；透視點(diǎn)片

肋骨骨折是胸部外傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率占全身骨折的第六位[1]，當(dāng)肋骨斷端錯(cuò)位時(shí)，可能引起軟組織損傷、皮下氣腫、肺挫傷以及血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥。X線攝片作為診斷肋骨骨折是最常用最有效的檢查方法之一，是因?yàn)槠狡?jīng)濟(jì)、直觀、快速、準(zhǔn)確來(lái)作為診斷肋骨骨折客觀資料。但在實(shí)際工作中常常由于攝影條件、肋骨解剖學(xué)的特點(diǎn)等等因素影響易造成漏診，尤其病例中有第三方責(zé)任時(shí)，有無(wú)肋骨骨折以及肋骨骨折數(shù)目和對(duì)位情況往往是相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)于傷害案中傷殘等級(jí)鑒定及傷害程度的判斷起到?jīng)Q定性的作用，這就要求我們?cè)谠\斷肋骨骨折時(shí)更加準(zhǔn)確。因此本人就平片有骨折不能明確數(shù)目以及平片表現(xiàn)正常但臨床癥狀比較明顯，采用結(jié)合數(shù)字胃腸透視下點(diǎn)片的方法，提高了肋骨骨折的診斷率?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取我院2012年2月～2013年6月間攝有胸部正斜位片加透視下點(diǎn)片的肋骨骨折115例，門診患者75例，住院患者40例，年齡18歲～75歲，其中男76例，女34例，平均年齡42歲。

1.2方法 所有患者胸部正斜位攝片采用500MA東方紅X光機(jī)以及美國(guó)柯達(dá)公司生產(chǎn)的CR處理系統(tǒng)，數(shù)字胃腸點(diǎn)片機(jī)為日本島津500MA多功能胃腸機(jī)對(duì)患者旋轉(zhuǎn)進(jìn)行多方位多角度觀察點(diǎn)片。

1.2.1正位片 患者選擇于胸片前站立后前位，對(duì)不能行走患者仰臥于攝影臺(tái)上，IP板全部采用14X17規(guī)格，IP版上緣超出鎖骨上緣5cm，將胸部與IP版緊貼，囑患者深吸氣后屏氣曝光。

1.2.2斜位片 根據(jù)患者傷情選擇性的分為左前斜位片或右前斜位片，中心線與膠片保持垂直，從被檢肋骨中心位置射入。

1.2.3左前斜位 被檢查者面向胸片架站立，身體向右旋轉(zhuǎn)使身體冠狀面與IP板呈30～45度，左前胸壁緊貼膠片，左臂外旋，手掌置于髖上，右臂上舉屈肘抱頭，深吸氣后屏氣曝光。此位主要讓右肋弓部及前肋展開(kāi)，如有骨折可清晰顯示。

1.2.4右前斜位 被檢查者面向胸片架站立，身體向左旋轉(zhuǎn)使身體冠狀面與IP板呈30～45°，右前胸壁緊貼膠片，右臂外旋，手掌置于髖上，左臂上舉屈肘抱頭，深吸氣后屏氣曝光。此位主要讓左肋弓部及前肋展開(kāi)。

1.2.5透視下點(diǎn)片 前提是依據(jù)正斜位片對(duì)肋骨走行不自然、皮質(zhì)不連續(xù)或翹起以及有細(xì)小透亮線，在平片肋骨無(wú)明顯異常詢問(wèn)病史時(shí)臨床癥狀較重者。讓患者直立于攝影床上，囑患者慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)體位，重點(diǎn)觀察興趣區(qū)，當(dāng)透視發(fā)現(xiàn)了骨折達(dá)到滿意效果后讓患者屏氣點(diǎn)片，如還不能明確診斷時(shí)可讓患者用手指按壓疼痛處或仰臥于攝影臺(tái)上轉(zhuǎn)動(dòng)體位，這樣有時(shí)由于重力的作用，張力增大，骨折線可顯示。

2結(jié)果

在上述115例病例中，胸部正斜位片中明確有骨折106例，依據(jù)正斜位片對(duì)肋骨走行、形態(tài)不自然懷疑有骨折12例結(jié)合透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位點(diǎn)片，結(jié)果新增15處骨折，明確了骨折數(shù)目，9例在胸部正斜位片中無(wú)明顯骨折但臨床癥狀較重懷疑骨折結(jié)合透視點(diǎn)片均發(fā)現(xiàn)1～2根骨折。

3討論

肋骨骨折是臨床最常見(jiàn)的胸部外傷并發(fā)癥，所以對(duì)其正確的診斷、及時(shí)制定治療方案和病情預(yù)后的估計(jì)具有重要意義。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)張，社會(huì)不斷進(jìn)步，工傷、交通事故等日益增多，對(duì)肋骨骨折的診斷及數(shù)目的認(rèn)定至關(guān)重要，往往牽涉到法律糾紛。此外，自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，維權(quán)意識(shí)不斷提高，醫(yī)患糾紛的發(fā)生也越來(lái)越多，這些都迫使要求我們準(zhǔn)確診斷肋骨骨折。

肋骨骨折在胸部外傷中較為常見(jiàn)，由于肋骨解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，肋骨骨質(zhì)單薄，呈半環(huán)狀，從后上向前下走行，兒童骨質(zhì)有機(jī)質(zhì)含量較多，柔韌性較大，一般不易骨折，老年人骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)脆性較大，在外力的作用下特別容易骨折，前肋較后肋表現(xiàn)為寬而薄，骨密度較低也容易導(dǎo)致骨折的漏診[2]，后肋圓而厚肋骨骨質(zhì)密度較高加上肺組織含氣密度低這樣就形成天然對(duì)比，大多數(shù)骨折可以顯示，但是由于肺紋理、胸部軟組織及投照條件的選用等等因素的影響，肋骨骨折在臨床診斷中時(shí)有發(fā)生，透視下點(diǎn)片可以讓X線垂直通過(guò)骨折線來(lái)更好的顯示骨折。肋骨骨折主要漏診原因分析如下：隱匿性骨折最易漏診：隱匿性骨折由于肋骨形態(tài)正常，斷端錯(cuò)位不明顯，細(xì)微骨折不易發(fā)現(xiàn)，須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才容易發(fā)現(xiàn)，如采用透視點(diǎn)片的方法，讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位使X線垂直通過(guò)骨折處或由于外力作用讓骨折斷端張開(kāi)對(duì)顯示骨折大有幫助。肋弓部骨折容易漏診：肋弓部在平片上有部分重疊影像，特別是有肋骨骨折或多發(fā)肋骨骨折時(shí)，患者因?yàn)樘弁炊律詈粑?，不能很好的配合檢查，這樣在短而淺的呼吸狀態(tài)下，胸廓就因肺活量的減少擴(kuò)張不夠，肋弓部不會(huì)很好的展示，如多發(fā)肋骨骨折局部胸壁失去支撐作用，肋骨就會(huì)聚集在一起，更難了解肋弓部骨折情況，在這種情況下如果在透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位可以讓肋弓部充分展示，骨折線才會(huì)清晰可見(jiàn)，骨折數(shù)量才明確。

膈下肋容易漏診：由于患者受傷部位不具體不明確，臨床定位不準(zhǔn)確，投照技師不能選擇最佳的曝光條件，在閱片時(shí)經(jīng)過(guò)窗寬窗位的調(diào)節(jié)不能達(dá)到滿意效果時(shí)，可以選擇透視下觀察，如發(fā)現(xiàn)骨折可以點(diǎn)片，這樣既快捷又準(zhǔn)確。白班診斷醫(yī)師容易漏診：白班診斷醫(yī)師由于工作量大沒(méi)有時(shí)間和精力對(duì)每一個(gè)外傷患者面對(duì)面去交流了解病情，即使有時(shí)間患者一照片就離開(kāi)了找患者也難，再就是也不可能對(duì)每個(gè)外傷患者去透視，所以白班診斷醫(yī)師更容易漏診，透視下點(diǎn)片只適合于可疑骨折或夜間既當(dāng)技師又當(dāng)診斷的值班醫(yī)師。

預(yù)防措施：對(duì)于漏診的預(yù)防，主要采取不同攝片條件及適當(dāng)角度、不同時(shí)間攝片、結(jié)合臨床病史仔細(xì)閱片等措施。由于肋骨骨折的特殊性，細(xì)小骨折線及不全性骨折，初次檢查未必能夠檢測(cè)到，只有及時(shí)復(fù)查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。這是因?yàn)楣钦垡欢螘r(shí)間以后，骨折斷端血腫吸收和骨痂形成，使骨折線明顯利于診斷仔細(xì)觀察每一根肋骨的骨小梁、骨皮質(zhì)是否連續(xù)，外形是否完整，要做到仔細(xì)認(rèn)真，注意肋骨走行不自然、皮質(zhì)輕度翹起后不連續(xù)、有無(wú)細(xì)小透亮線等現(xiàn)象，同時(shí)，要親自詢問(wèn)病史，對(duì)患者進(jìn)行部擠壓檢查等。

綜上所述肋骨骨折漏診有主觀上的因素也有客觀上的原因，常規(guī)胸部正、斜位在診斷肋骨骨折的診斷率較高，但仍有諸多不可避免的因素而漏診[3]。而通過(guò)透視下觀察點(diǎn)片診斷肋骨骨折，具有簡(jiǎn)單、易操作、經(jīng)濟(jì)、適用，診斷率高，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣和普及。

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[1]李景學(xué) 孫鼎元， 骨關(guān)節(jié)X線診斷學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社 1995. 155-155.

[2]吳建忠. 肋骨點(diǎn)片在診斷肋骨隱匿性骨折中的臨床應(yīng)用[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 3013， 34（25）： 5120-5121.

[3]楚克付， 熊永江. 數(shù)字胃腸機(jī)透視下點(diǎn)片在肋骨骨折中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師， 2012， 14（08）： 269-270.編輯/馮焱