摘要：目的 探討妊娠期合并子宮肌瘤時孕期、圍產(chǎn)期臨床特征及處理方法。方法 對2008年1月～2014年1月在我院收治的46例妊娠期合并子宮肌瘤患者的臨床資料作了回顧性分析同時探討處理方法 。討論 妊娠期合并子宮肌瘤時孕期母兒風(fēng)險均增加，需加強管理。產(chǎn)時謹慎處理確保圍生期母兒安全。

關(guān)鍵詞：妊娠；子宮肌瘤；分娩結(jié)局

妊娠合并子宮肌瘤約占臨床妊娠總數(shù)的0.3～0.5%，實際發(fā)病率高于此數(shù)值，隨著產(chǎn)前檢查逐漸規(guī)范、超聲檢測水平的提高及生育年齡的推后，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢，不同部位、性質(zhì)、大小的肌瘤，對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不同的影響。其處理方式恰當(dāng)與否，直接影響到妊娠的結(jié)局。我們對我院2008年1月～2014年1月收治的46例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料作了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2008年1月～2014年1月我院收治的46例妊娠期合并子宮肌瘤患者，年齡21～38歲，平均年齡25.7歲；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。

1.2肌瘤發(fā)現(xiàn)時間 孕前發(fā)現(xiàn)3例（6.5%），孕期發(fā)現(xiàn)26例（56.5%）。剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)17例（36.9%）。

1.3肌瘤部位及類型 漿膜下肌瘤28例（60.8%），肌壁間9例（19.5%），混合型（漿膜下+肌壁間）9例（19.5%），其他1例：為，宮頸肌瘤1例（2.1%）。單個肌瘤19例（41.3%），多個肌瘤27例（58.6%）。肌瘤最大直徑14.5cm，最小0.3cm。

1.4分娩方式 陰道分娩14例，肌瘤均<5cm，且不影響產(chǎn)程，對于肌瘤未作處理。29例行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中27例同時做肌瘤剔除術(shù)。2例因肌瘤解剖部位特殊未做剔除（1例肌瘤10cm位于宮頸，1例8cm在子宮角部）。

1.5剖宮產(chǎn)指征 29例剖宮產(chǎn)指征如下：肌瘤18例（62.0%），胎兒窘迫3例（10.3%），臀位4例（8.6%），產(chǎn)道梗阻6例（20.6%），瘢痕子宮4例（13.7%），珍貴兒5例（17.2%）。

1.6手術(shù)時間和出血量 取同期50例正常剖宮產(chǎn)術(shù)作對照，與46例剖宮產(chǎn)同時作肌瘤剔除術(shù)作比較，兩組在手術(shù)時間和出血量方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS10.0比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[出血量（164+81.5）ml對（187+81.3）ml，手術(shù)時間（50+12.5）min對（58+18.0）min，P>0.05]。

2 處理方法

2.1妊娠期合并子宮肌瘤的診斷 妊娠期合并子宮肌瘤多無明顯臨床癥狀，多在孕前或孕檢時由超聲發(fā)現(xiàn)。本組中有5例在腹壁即可觸及，直徑3～6cm。輔助檢查中，超聲檢查是目前診斷子宮肌瘤最好的檢查手段。有較高的準(zhǔn)確性還可以動態(tài)觀察妊娠過程中子宮肌瘤的變化。但需注意的是在妊娠中晚期，但由于肌瘤軟化，與周圍正常組織界限不清，無明顯包膜，超聲也容易漏診。在后壁的肌瘤，更可由于增大的子宮影響超聲波的檢測而引起漏診，本組中有23例剖宮產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)。故即便是孕期超聲無異常提示，剖宮產(chǎn)術(shù)中也應(yīng)仔細探查子宮有無合并肌瘤。

2.2妊娠與子宮肌瘤的相互影響 肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤類型及大小有關(guān)。黏膜下肌瘤可引起受精卵著床困難，導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)；肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)，也可引起其他妊娠并發(fā)癥的增大，如早產(chǎn)，胎盤異常，難產(chǎn)產(chǎn)后出血等，同時也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加。妊娠期子宮肌瘤紅色變性發(fā)生率為5～8%。臨床表現(xiàn)有疼痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，處理首選保守治療，絕大部分可緩解。本組中有45例的剖宮產(chǎn)指征為子宮肌瘤，占67.2%，大多數(shù)是由于患者要求剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剝除術(shù)，并不是因為肌瘤本身的原因。另外，一般多認為妊娠后子宮肌瘤受雌激素水平升高影響體積增大。據(jù)我院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約50%肌瘤在妊娠期無形態(tài)變化，這可能與肌瘤內(nèi)部雌激素受體在妊娠期的狀態(tài)不同有關(guān)。本組早孕期發(fā)現(xiàn)的40例子宮肌瘤，直至終止妊娠時，26例基本沒變。剔除的子宮肌瘤病理回報有4例出現(xiàn)變性，3例為紅色變性，均癥狀輕微，保守治療至足月。

2.3妊娠各期子宮肌瘤的治療 妊娠早期，較小的肌瘤可不必處理。如果肌瘤較大，不宜繼續(xù)妊娠者，也可建議患者終止妊娠先行肌瘤剔除術(shù)再妊娠，但需充分評估生育能力及手術(shù)風(fēng)險并與患者溝通。妊娠中晚期的子宮肌瘤可以定期監(jiān)測，一般不需特殊處理，在保守治療過程中，注意監(jiān)測肌瘤大小、與胎盤關(guān)系及母兒狀況。必要時臥床休息，應(yīng)用宮縮抑制劑[1]。一般不主張在妊娠期行子宮肌瘤剔除術(shù)，除非：①肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤嵌頓或子宮扭轉(zhuǎn)以致出現(xiàn)急性腹痛；②肌瘤紅色變性，經(jīng)保守治療無效。有報道提示妊娠中期剔除肌瘤并不增加流產(chǎn)的發(fā)生率。本組46例患者妊娠期無行子宮肌瘤剔除術(shù)者。

2.4分娩方式的選擇 子宮肌瘤并非剖宮產(chǎn)指征。較小的肌瘤不影響產(chǎn)程進展，又無產(chǎn)科因素存在可經(jīng)陰道試產(chǎn)。如肌瘤在盆腔內(nèi)阻礙胎先露下降，可考慮剖宮產(chǎn)。對于較大肌瘤，剖宮產(chǎn)指征可適當(dāng)放寬。本組29例行剖宮產(chǎn)術(shù)，27例術(shù)中同時子宮肌瘤剔除術(shù)。

2.5剖宮產(chǎn)術(shù)時子宮肌瘤的處理 妊娠期子宮壁血供豐富，術(shù)中易出血，手術(shù)難度增加，產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險增加，如肌瘤過大、解剖部位較深剔除后可能造成難以控制的大出血。且術(shù)后依然存在子宮肌瘤復(fù)發(fā)的可能。故剖宮產(chǎn)時剔除子宮肌瘤需根據(jù)患者情況、子宮肌瘤部位、大小、子宮收縮情況以及術(shù)者的技術(shù)熟練程度，醫(yī)院的輸血急救條件綜合決定。不可強行剔除。術(shù)后加強宮縮劑及抗生素的應(yīng)用，減少并發(fā)癥。在本組剖宮產(chǎn)術(shù)的27例患者中，有2例未同時行子宮肌瘤剔除術(shù)，1例肌瘤位于子宮左側(cè)壁，上緣達子宮角肌壁間。另1例宮頸肌瘤也未行剔除術(shù)。

3 討論

妊娠期合并子宮肌瘤約占臨床妊娠總數(shù)的0.3～0.5%[2]，隨著產(chǎn)前檢查逐漸規(guī)范、超聲檢測水平的提高及生育年齡的推后，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢，不同部位、性質(zhì)、大小的肌瘤，對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不同的影響。其處理方式恰當(dāng)與否，直接影響到分娩的結(jié)局。 肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤類型及大小有關(guān)；肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)，也可引起其他妊娠并發(fā)癥的增大，如早產(chǎn)，胎盤異常，難產(chǎn)產(chǎn)后出血等，同時也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加。妊娠期子宮肌瘤紅色變性發(fā)生率為5～8%。臨床表現(xiàn)有疼痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，處理首選保守治療，絕大部分可緩解。一般多認為妊娠后子宮肌瘤受雌激素水平升高影響體積增大。據(jù)我院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約50%肌瘤在妊娠期無形態(tài)變化，這可能與肌瘤內(nèi)部雌激素受體在妊娠期的狀態(tài)不同有關(guān)?？傊焉锲诤喜⒆訉m肌瘤屬高危妊娠，提高對妊娠各期及產(chǎn)時并發(fā)癥的認識，加強圍生期管理，不斷探索有效、安全的治療方法，是妥善處理妊娠期合并子宮肌瘤的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]狄文，呂煊等.子宮肌瘤的規(guī)范化治療[J].中國實用婦科及產(chǎn)科雜志，2012.28.（12）.881-911

[2]謝辛，茍文麗等.婦產(chǎn)科學(xué)第8版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.310-313.

編輯/馮焱