摘要：目的 對(duì)主動(dòng)脈夾層急診救治及臨床路徑進(jìn)行分析。方法 選取我院37例主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象，對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷及治療方法進(jìn)行分析，比較治療前后患者心率及血壓的變化情況。結(jié)果 患者經(jīng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，病情均處于穩(wěn)定狀態(tài)；治療前后患者治療效果的差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層容易被誤診為心肌梗死等其他疾病，應(yīng)及時(shí)采取合理治療方法，對(duì)其預(yù)后進(jìn)行改善，可促使患者死亡率的降低。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；急診救治；主動(dòng)脈夾層

Abstract：Objective To analyze the emergency treatment and clinical pathway of aortic dissection. Methods 237 patients with aortic dissection patients as the research object， the methods for diagnosis and treatment of aortic dissection analysis， comparison of changes in heart rate and blood pressure in patients with before and after treatment. Results The patients were treated with sedation and analgesia， the disease was stable， and the difference of the treatment effect was statistically significant （P < 0.05） before and after the treatment. Conclusion The aortic dissection can easily be misdiagnosed as myocardial infarction and other diseases， and the reasonable treatment method should be taken in time， and the prognosis can be improved， and the mortality can be reduced.

Key words：Clinical pathway； Emergency treatment；Aortic dissection

為進(jìn)一步探討主動(dòng)脈夾層的急診救治及臨床路徑，我院對(duì)2014年1月～2015年3月經(jīng)急診科急診救治后收入胸外科住院37例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行綜合治療，獲得滿意結(jié)果?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年1月～2015年3月經(jīng)急診科急診救治后收入胸外科住院的37例主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象，其中，男性27例，女性10例；年齡34～83歲，平均年齡（51.2±6.4）歲。全部患者常規(guī)行血常規(guī)、血生化、血D-二聚體、血心肌酶、心梗三項(xiàng)、心電圖、胸部X線及心臟彩超檢查，經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）確診為主動(dòng)脈夾層?；颊呔殡S有不同程度胸背痛、腰腹痛、胸悶、頭暈、暈厥等癥狀，且先行內(nèi)科保守治療。De-Bakey分類[1]：Ⅰ型：源于升主動(dòng)脈，至主動(dòng)脈弓及其遠(yuǎn)端擴(kuò)展。Ⅱ型：源于升主動(dòng)脈，且局限于升主動(dòng)脈。Ⅲ型：源于降主動(dòng)脈，沿主動(dòng)脈擴(kuò)展至遠(yuǎn)端。

1.2方法 密切觀察患者血氧、血壓及心電圖變化，使用嗎啡、鹽酸哌替啶等予以鎮(zhèn)痛。利用酒石酸美托洛爾對(duì)其心率進(jìn)行控制，控制范圍為60～75次/min；采用硝普鈉靜脈持續(xù)泵入給予患者降壓，依據(jù)其血壓狀態(tài)對(duì)泵入劑量進(jìn)行調(diào)整。若患者血壓不達(dá)標(biāo)，可加服鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，在6h內(nèi)降低收縮壓至100～110mmHg。若患者低血壓現(xiàn)象明顯，及時(shí)予以擴(kuò)容，應(yīng)用多巴胺維持收縮壓為100～110mmHg，有效應(yīng)對(duì)頑固低血壓的發(fā)生，以確保灌注的正常進(jìn)行。De-BakeyⅠ型、Ⅱ型患者伴有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈主要分支阻塞、血腫臨近破裂等時(shí)，予以急診手術(shù)治療；De-BakeyⅢ型患者若符合支架治療的條件，待患者病情穩(wěn)定后運(yùn)用血管腔內(nèi)覆膜支架進(jìn)行疾病的治療。

1.3指標(biāo)觀察 記錄并比較患者治療前后的血壓和心率；治療后隨訪1個(gè)月，對(duì)患者病情恢復(fù)情況進(jìn)行記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，？字2檢驗(yàn)，P<0.05說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

全部患者早期予以鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，在6h內(nèi)對(duì)疼痛進(jìn)行了控制。經(jīng)藥物治療后患者的心率及血壓下降，且平均血壓及心率達(dá)到治療目標(biāo)，治療前后相比患者的療效差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本組患者治療后血壓、心率達(dá)標(biāo)率為89.2%，患者病情均處于穩(wěn)定狀態(tài)。

3討論

臨床上主動(dòng)脈夾層比較少見(jiàn)，但病情十分復(fù)雜且嚴(yán)重，若不及時(shí)處理會(huì)威脅患者健康和生命。目前主動(dòng)脈夾層發(fā)病考慮與動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓的控制不佳相關(guān)。如果患者服降壓藥過(guò)量，或運(yùn)動(dòng)過(guò)度受到刺激，致使血壓產(chǎn)生較大波動(dòng)，撕裂動(dòng)脈內(nèi)壁，最終導(dǎo)致動(dòng)脈中層壞死[2]。主動(dòng)脈夾層患者的臨床表現(xiàn)有胸背痛、胸悶、腰腹痛、暈厥等，容易被誤診為心肌梗死或心絞痛等其他疾病，由此造成的診治不當(dāng)致使患者死亡率不斷增加。為對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，急診診治期間加強(qiáng)對(duì)患者心電圖、心臟彩超及CTA等項(xiàng)目的檢查，進(jìn)一步清晰掌握患者的疾病情況。臨床實(shí)踐提示主動(dòng)脈夾層可借鑒的急診臨床路徑：面對(duì)胸背痛、胸悶、暈厥等癥狀的患者急診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面體格檢查，迅速測(cè)定生命體征，立即行血常規(guī)、血D-二聚體、心肌酶、血心梗三項(xiàng)、胸部X線、心電圖等常規(guī)檢查對(duì)患者病情進(jìn)行初步判斷，疑診主動(dòng)脈夾層接著進(jìn)行心臟彩超、主動(dòng)脈CTA等檢查以進(jìn)一步確診，診斷明確后急診立即行內(nèi)科保守治療降低左室射血速度（dp/dt）、降低收縮壓，并制定詳細(xì)方案、采取切實(shí)有效措施對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療。主動(dòng)脈夾層患者處于高血壓狀態(tài)時(shí)，應(yīng)選用硝普鈉進(jìn)行降壓治療，但硝普鈉促使左室收縮力增強(qiáng)，需要加用β受體阻滯劑對(duì)其癥狀進(jìn)行緩解。β受體阻滯劑可減慢心率、降低血壓，適用于對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的緊急救治。本組患者控制收縮壓為100～110mmHg，控制心率為60～75次/min，旨在降低夾層血流量，以避免血管破裂的發(fā)生，有利于對(duì)灌注水平的維持。治療過(guò)程中，使用抗凝劑會(huì)導(dǎo)致血管栓塞的形成，應(yīng)避免對(duì)其進(jìn)行使用。

總而言之，主動(dòng)脈夾層起病急，變化快，臨床表現(xiàn)多種多樣，如果未經(jīng)有效治療，死亡率極高。急診醫(yī)師應(yīng)熟悉主動(dòng)脈夾層臨床及病理生理特點(diǎn)，通過(guò)急診救治臨床路徑的實(shí)施，在最佳時(shí)機(jī)對(duì)主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行治療，有利于提高患者滿意度，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]熊光仲，趙金龍，柴湘平，等.主動(dòng)脈夾層急診救治與臨床路徑探討[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（6）：646-649.

[2]張新超，溫偉，全錦花，等.16例急性主動(dòng)脈夾層分離的急診臨床分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，25（9）：685-686.編輯/馮焱