摘要：目的 探討醫(yī)護(hù)協(xié)作型護(hù)理模式在降低非計劃性拔管中臨床效果。方法 從理論和實踐兩個層面分析非計劃性拔管的原因，闡述綜合性醫(yī)護(hù)干預(yù)，并制定標(biāo)準(zhǔn)化、整體化，個性化的預(yù)防UEX發(fā)生的流程。結(jié)論 采取醫(yī)護(hù)合作策略能有效降低ICU 患者UEX 的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全。

關(guān)鍵詞：醫(yī)護(hù)合作；非計劃性拔管；醫(yī)護(hù)干預(yù)；安全管理

“醫(yī)護(hù)合作”被美國護(hù)士定義為醫(yī)生與護(hù)士之間的一種可靠的合作過程[1]。隨著“醫(yī)護(hù)一體化”觀念在臨床工作中的逐漸轉(zhuǎn)變，如何將“醫(yī)護(hù)合作”的內(nèi)涵深化并融入臨床，廣泛受到國內(nèi)外研究者的討論與關(guān)注。非計劃性拔管（ unplanned ex tubat ion，UEX） 事件是臨床安全管理的重要問題之一。此事件的發(fā)生可能造成患者損傷、住院天數(shù)延長、患者花費增加， 甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。通過1年時間對UEX 回顧性溯源分析，發(fā)現(xiàn)UEX已不再是單純的“護(hù)理差錯”，由于醫(yī)生評估的失誤，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不及時，同樣可能成為UEX的發(fā)生的首要原因。建立“交流- 協(xié)作- 互補(bǔ)”型的醫(yī)護(hù)合作關(guān)系，制定個性化的管理方案，通過及時的跟蹤改進(jìn)，有效減低了非計劃性拔管的發(fā)生率。

1非計劃性拔管的原因分析

1.1患者方面 ICU是集危重患者為一體的特殊場所，危重患者因疾病所致生理上處于應(yīng)激狀態(tài)，同時陌生的環(huán)境、有創(chuàng)監(jiān)測、機(jī)械通氣等易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、敵對等情緒反應(yīng)，引起不同程度的行為反常和睡眠異常。當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙是則嚴(yán)重影響患者對氣管插管的耐受與配合，Moons 等研究顯示[2]，昏迷指數(shù)越高， 患者自行拔管的風(fēng)險就越高，GCS 在8 分以上的患者為UEX的高危人群。老年患者存在聽力、視力功能減退，認(rèn)知理解能力下降、牙齒缺如致發(fā)音不清等情況，均可導(dǎo)致護(hù)患溝通無效。疼痛應(yīng)激可導(dǎo)致患者煩躁，再加上ICU 環(huán)境的壓力，使患者心情緊張、恐懼，極易導(dǎo)致意外拔管。

1.2醫(yī)護(hù)方面

1.2.1忽略舒適的插管途徑 臨床醫(yī)生在搶救患者時為了爭取時間多采用經(jīng)口氣管插管[3]， 而不選擇經(jīng)鼻氣管插管法。前者不僅增加了護(hù)理工作的固定難度、影響口腔護(hù)理的清潔度，而且限制了患者的語言表達(dá)途徑，不易被患者接受而企圖拔管。王曉彌和沈富女[3]提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，前者非計劃性拔管發(fā)生率明顯低于后者，但因經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，發(fā)生痰液堵塞機(jī)率增高，需加強(qiáng)氣道內(nèi)濕化，也可配合定期配合纖支鏡進(jìn)行深度吸痰與檢查治療。

1.2.2缺乏有效的肢體約束 對于有拔管傾向的患者，適當(dāng)有效的約束可以限制患者活動， 從而阻止非計劃性拔管的發(fā)生。我國大陸和臺灣的臨床研究人員均認(rèn)為采取有效的肢體約束是降低UEX 發(fā)生率的重要措施[4，5]。

1.2.3 缺乏妥善的導(dǎo)管固定方法 膠布固定的目的是起簡單固定的作用。避免導(dǎo)管滑脫，ICU患者常因出汗、口腔分泌物和嘔吐物的污染而使膠布失去粘性，無法起到固定作用。

1.2.4護(hù)理操作不當(dāng) 護(hù)士在進(jìn)行某些護(hù)理操作時，如：口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不當(dāng)或用力過猛會致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出。此外，在轉(zhuǎn)運或送患者做檢查需搬動患者時動作不協(xié)調(diào)，也會使導(dǎo)管牽拉脫出。

1.2.5未合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療降低了重癥患者的疾病應(yīng)激，減少了機(jī)體代謝和氧耗，同時提高了患者對各類管道的耐受能力。缺乏充分、合理的鎮(zhèn)靜是UEX發(fā)生的危險因素[6] 。

1.2.6缺乏UEX風(fēng)險預(yù)防及評估意識 朱玲風(fēng)等[7]提出：UEX事件與護(hù)士認(rèn)識、經(jīng)驗不足有關(guān)。尤其是低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)知識和風(fēng)險識別意識不足，掌握UEX發(fā)生時的緊急處理預(yù)案不夠，不能在第一時間正確的應(yīng)對UEX的發(fā)生。

2醫(yī)護(hù)合作管理對策

2.1建立標(biāo)準(zhǔn)化評估系統(tǒng)，共同參與合作 醫(yī)生和護(hù)士在平等自主、相互尊重和信任專業(yè)知識與能力的前提下，發(fā)揮各自對專業(yè)領(lǐng)域的認(rèn)知和預(yù)見性，通過開放的溝通和協(xié)調(diào)，對患者做出客觀及系統(tǒng)的評估。

2.1.1動態(tài)評分系統(tǒng)的指導(dǎo)意義 預(yù)防UEX評分系統(tǒng)主要包括：GSC評分、APACHEⅡ評分、Ramsy鎮(zhèn)靜評分、PAR Score麻醉后恢復(fù)評分。APACHEⅡ評分量表是對危重患者病情程度及預(yù)后評估的國際性測量工具，其分值范圍為0～ 71 分，分值越高，病情越重，預(yù)后越差。GCS昏迷指數(shù)評分，可以判斷出重癥患者對于醫(yī)療及護(hù)理活動的配合程度，如總分≥10分、GCS評分≥8分和APACHEⅡ評分≥10分，僅有一項達(dá)標(biāo)均納為高危人群。通過動態(tài)評分與及時反饋的有效結(jié)合，科學(xué)的、具體的界定了UEX 的高危人群，幫助護(hù)理人員正確的識別風(fēng)險。

2.2推行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的安全管理 制定正確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案及監(jiān)護(hù)流程，是預(yù)防安全隱患重要手段。“過度鎮(zhèn)靜”和“鎮(zhèn)靜不足”都可能使患者處于危險之中[8]，合理使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)使患者的鎮(zhèn)靜評分維持在3～4分。Ramsay 等制定的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為患者焦慮、躁動不安；2分為患者配合、有定向力、安靜；3分為患者對指令有反應(yīng)；4分為患者嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激的反應(yīng)敏捷；5分為患者嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激的反應(yīng)遲鈍；6分為患者嗜睡，無任何反應(yīng)。對于譫妄、躁動不安、術(shù)后疼痛、不能耐受氣管插管的患者護(hù)理人員應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，配合使用鎮(zhèn)靜劑，對于效果的動態(tài)評估，護(hù)理人員可通過刺痛、呼喚及“3C”（安靜、舒適、合作）原則[8]等方式確認(rèn)。對手術(shù)患者常規(guī)使用PAR 評分。當(dāng)PAR 評分達(dá)到8～10 分時，提示達(dá)到麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)， 提醒醫(yī)生今早拔除氣管插管。

2.3適當(dāng)有效的肢體約束 護(hù)士應(yīng)充分評估插管患者的耐受程度及配合程度，對于無人工氣道，處于喚醒過程或慎用鎮(zhèn)靜藥物且存在拔管傾向的患者給予適當(dāng)有效的肢體約束。但根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計與臨床觀察，實際工作中，部分護(hù)理人員為避免UEX的發(fā)生，規(guī)避責(zé)任，盲目進(jìn)行約束制動，此行為會誘導(dǎo)患者在不適的基礎(chǔ)上增加激怒，同時造成的恐懼、絕望心理。越來越多的國外研究提出， 單純的約束會起到負(fù)面的效果[9]，因為約束有可能會導(dǎo)致局部皮膚勒傷及傷害肢體功能的危險，而且很難保證患者完全喪失拔管能力。因此，如遇極度煩躁，護(hù)理難度大，安全隱患明顯的患者，護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)生討論，是否改變治療計劃，保證安全的情況下配合藥物鎮(zhèn)靜才能真正起到防止拔管的目的。

2.4規(guī)范撤機(jī)計劃 Razek等[10] 報道高達(dá)85%的非計劃性拔管患者無須重新置管，提示有許多不必要的機(jī)械通氣。制定統(tǒng)一的呼吸機(jī)撤機(jī)臨床路徑，增加醫(yī)護(hù)人員對長期留置不必要管道的危險認(rèn)識，醫(yī)護(hù)之間相互提醒，及時評估，盡早拔管，可規(guī)避由于UEX所致的并發(fā)癥發(fā)生。

2.5規(guī)范常規(guī)護(hù)理操作 在翻身、診療與護(hù)理、床邊攝片、轉(zhuǎn)運等復(fù)雜情況時，更需要團(tuán)隊協(xié)作精神，指定專人負(fù)責(zé)看護(hù)管道，并提醒相關(guān)操作人員注意插管的移位，防止UEX發(fā)生。

2.6優(yōu)化管道護(hù)理 目前臨床常規(guī)采用的各種導(dǎo)管固定方法分為膠帶纏繞、扁布帶打結(jié)、透明貼、縫線固定。但胃管、經(jīng)口氣管插管的導(dǎo)管固定貼或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；針對經(jīng)口氣管插管患者，均一律規(guī)范使用專用口腔固定器，更換固定器時，需醫(yī)護(hù)共同協(xié)作完成，目的是妥善固定管道，防止氣管插管的移位或脫出，對于不配合操作的患者，醫(yī)生可通過評估后，下達(dá)醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜藥物，便于降低護(hù)理工作難度。醫(yī)護(hù)合作，定期檢查氣管插管，是否存在可能因氣囊漏氣、充氣不足、漏氣等情況所致的導(dǎo)管脫落，及時發(fā)現(xiàn)異常，盡早處理，防患于未然。中心靜脈插管、引流管在安置過程中，醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)均用縫線固定，防止患者活動時在較強(qiáng)的外力作用下脫管的發(fā)生。

3討論

利用醫(yī)護(hù)合作策略應(yīng)用于UEX的護(hù)理實踐中，為了減低非計劃性拔管類不良事件的發(fā)生率。應(yīng)轉(zhuǎn)變最初的主導(dǎo)-從屬模式向并列-互補(bǔ)模式。通過共同評估，共同策略，有效溝通，團(tuán)隊協(xié)作，綜合性醫(yī)護(hù)干預(yù)，將UEX流程標(biāo)準(zhǔn)化、整體化，個性化。使UEX的發(fā)生率降到最低，提高重癥患者帶管的安全性。

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