摘要：目的 觀察橈骨頭置換治療橈骨頭粉碎性骨折的療效。方法 36例橈骨頭粉碎性骨折中男性24例，女性12例，行橈骨頭置換。結(jié)果 28例結(jié)果為優(yōu)，6例良，2例差。隨訪早期X線均提示橈骨頭置換術(shù)后假體位置良好，無松動、脫位；34例功能恢復(fù)滿意，2例恢復(fù)差，屈伸肘、旋轉(zhuǎn)前臂時均感肘部疼痛，術(shù)后半年行橈骨頭假體取出。結(jié)論 橈骨頭置換是治療橈骨頭粉碎性骨折的一種有效方法。

關(guān)鍵詞：橈骨頭置換；橈骨頭；骨折

隨著對肘關(guān)節(jié)的解剖學與運動學的深入研究，橈骨頭假體置換已在我國初步開展。我科于2010年1月～2014年2月成功應(yīng)用Link公司提供的橈骨頭假體行橈骨頭置換術(shù)36例，療效良好。

1 資料與方法

1.1一般資料 36例中男性24例，女性12例；年齡31～42歲。12例左側(cè)橈骨頭骨折，24例右側(cè)骨折。致傷原因：摔傷14例，道路交通傷22例。按Mason分類：Ⅱ型16例，Ⅲ型20例。4例橈骨頭陳舊性骨折，32例新鮮骨折。

1.2常規(guī)麻醉，消毒鋪巾 側(cè)臥位，允許上臂自由的懸吊，需適當墊起骨性突起。需仔細的保護氣管內(nèi)插管。需消毒整個上臂至肩關(guān)節(jié)，應(yīng)用無菌止血帶；適當?shù)闹寡獛?yīng)用可減少近端暴露。

屈肘位支架可允許上臂的自由懸吊，但墊枕和無菌卷軸能達到相同的目的并更易于術(shù)中行透視檢查。大多數(shù)脫位為后脫位，側(cè)臥位時由于重力作用可幫助肘關(guān)節(jié)復(fù)位。

患肢置于胸前，行后側(cè)皮膚切口并掀起外側(cè)筋膜皮瓣，沿著尺骨邊緣及肱三頭肌筋膜起始，并向外側(cè)剝離，允許暴露肱骨外側(cè)、肱骨小頭、橈骨頭和外側(cè)副韌帶。一旦筋膜皮瓣被掀起并暴露外側(cè)，即可見Kocher間隙（在尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間），尺側(cè)腕伸肌和之下的橈側(cè)副韌帶向前方掀起，在切口的遠端切開環(huán)狀韌帶以顯露橈骨頭和橈骨頸，外尺側(cè)副韌帶在肘肌后方，被Kocher間隙保護。

清除碎骨塊并于橈骨頸部截骨。反復(fù)沖洗后髓腔擴髓，假體試模，復(fù)位，觀測穩(wěn)定情況，更換骨水泥假體，再次觀測。沖洗創(chuàng)面，縫合環(huán)狀韌帶，留置引流管，分層縫合。肘關(guān)節(jié)屈曲90°位置，加壓包扎。

術(shù)后應(yīng)用抗生素2次，前3 w口服吲哚美辛25 mg，3次/d，（除非存在禁忌），早期行關(guān)節(jié)活動度鍛煉，術(shù)后7 d內(nèi)實現(xiàn)完全屈曲和伸直，如果懷疑存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（通常是在伸直位），則需要改變術(shù)后康復(fù)計劃，應(yīng)用鉸鏈式支具以避免不穩(wěn)定的體位（阻止伸直<30°）。如果在外側(cè)副韌帶損傷和修復(fù)方面存在顧慮，術(shù)后4 w內(nèi)避免肘關(guān)節(jié)完全旋后。

2 結(jié)果

36例全部得到了隨訪，隨訪時間4～38個月，平均18個月。按Broberg標準[1]進行綜合評定，結(jié)果28例結(jié)果為優(yōu)，6例良，2例差。隨訪早期X線均提示橈骨頭置換術(shù)后假體位置良好，無松動、脫位；34例功能恢復(fù)滿意，2例恢復(fù)差，屈伸肘、旋轉(zhuǎn)前臂時均感肘部疼痛，術(shù)后半年行橈骨頭假體取出，行橈骨近端修整。

3 討論

單獨的橈骨頭骨折可以發(fā)生，通常移位較小。大多數(shù)粉碎性橈骨頭骨折伴隨其他肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)周圍損傷發(fā)生。這種聯(lián)合損傷常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在這種情況下橈骨頭成為重要的關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置，所以保守治療或單純的橈骨頭切除術(shù)不是橈骨頭骨折治療的常規(guī)選擇。切開復(fù)位內(nèi)固定或橈骨頭置換術(shù)仍然是治療移位型或粉碎性橈骨頭骨折的選擇。即使對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)生來說，移位的粉碎性橈骨頭骨折（MasonⅢ型）采用橈骨頭置換術(shù)治療也要優(yōu)于邊緣固定。切開復(fù)位內(nèi)固定還是行橈骨頭置換術(shù)可以手術(shù)中決定。任何準備行內(nèi)固定治療橈骨頭骨折的外科醫(yī)師都應(yīng)準備和理解必要時行橈骨頭置換術(shù)的技術(shù)要點。

適應(yīng)癥：行橈骨頭置換術(shù)的指征包括粉碎的不可重建的橈骨頭折合并：聯(lián)合肘關(guān)節(jié)脫位和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；聯(lián)合冠狀突骨折；骨間膜損傷（Essex-Lopresti缺損）。切開復(fù)位內(nèi)固定或治療或橈骨頭置換術(shù)仍然是治療移位型或粉碎性橈骨頭骨折的選擇。即使對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)生來說，移位的粉碎性橈骨頭骨折采用橈骨頭置換術(shù)治療

對于一些患者可選擇非手術(shù)治療，對于簡單類型的骨折可行切開復(fù)位內(nèi)固定，如切除后肘關(guān)節(jié)仍然穩(wěn)定，橈骨頭切除可作為一個選擇（在我們的經(jīng)驗中并不常見）。記錄旋前、中立和旋后位活動度，活動度/穩(wěn)定性檢查在麻醉后評估更準確。術(shù)前認真記錄神經(jīng)血管狀態(tài)，特別注意骨間后神經(jīng)的情況。影像學檢查包括高質(zhì)量的肘關(guān)節(jié)正位/側(cè)位片。復(fù)位后X線片有助于理解這種骨折。術(shù)前透視（麻醉后），包括正位/側(cè)位及運動下的透視檢查也有所幫助。術(shù)前CT檢查對于理解和計劃手術(shù)可能有所幫助，（但不是必要的），通常二維或三維重建可提供更多的信息。

為了達到足夠的顯露范圍，須評估橈骨頭骨折情況并定制固定方案。如果存在多個骨折片或明顯的粉碎性骨折，無法實現(xiàn)穩(wěn)定固定，則需考慮行橈骨頭置換術(shù)。在頭頸結(jié)合處（關(guān)節(jié)面結(jié)合處）用微型擺鋸或咬骨鉗去除剩余的橈骨頭。

假體骨柄應(yīng)適當松弛以容許輕微旋轉(zhuǎn)，如果發(fā)生假體運動軌跡不良，減小假體型號以輕微旋轉(zhuǎn)并改善假體對線。在評估裝入假體試膜后的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時，用Kocher鉗臨時復(fù)位外側(cè)韌帶可避免出現(xiàn)復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的印象（尤其是在旋后位），并減少橈骨頭過度填充的趨勢。我們常常在不損害肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下選擇比原橈骨頭稍小的關(guān)節(jié)假體（最大可小2 mm）。

避免出現(xiàn)過度填充以免損害關(guān)節(jié)活動度，沖洗肘關(guān)節(jié)，去除剩余的疏松軟骨骨塊，較大的橈骨頭骨塊可松散的拼湊在一起，其中最大的骨塊可用做稍后的橈骨頭測量（這樣做也能保證橈骨頭的完全去除）。評估肱骨小頭，尺骨大小切跡、冠狀突和肱骨滑車，軟骨骨塊偶爾可以修復(fù)，或者被切除。

臨床評估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，在透視指導(dǎo)下確認存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而具有橈骨置換的指征。伴隨的骨性/韌帶損傷常常排除行單純橈骨頭切除的可能性。與橈骨頸長軸垂直切斷橈骨頸。置入牽開器以可直視骨髓腔，從最小的髓腔銼開始行骨髓腔準備，逐漸增大型號直至與髓腔銼大小相匹配，不要過緊置入試模，用銼打磨橈骨頸部、磨平后使之與橈骨頸長軸呈90°，根據(jù)切除的橈骨頭的直徑和高度選擇假體頭（多數(shù)在22～24 mm）。適當?shù)臉锕穷i打磨和假體頭應(yīng)可恢復(fù)正常的橈骨頭高度，有幾個要點可幫助實現(xiàn)適當?shù)臉锕穷^高度：橈骨頭應(yīng)可與近端橈尺關(guān)節(jié)相關(guān)節(jié)；透視下檢查尺骨滑車關(guān)節(jié)以確認內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)間隙對稱而沒有填充過多，同時注意尺骨在滑車上向內(nèi)側(cè)移位的情況；評估橈骨頭近端與冠狀突外側(cè)緣關(guān)系，寧們位于幾乎同一水平；檢查肘關(guān)節(jié)活動度，橈骨頭在肘關(guān)節(jié)完全屈曲時幾乎沒有剩余空間，如填塞過度則會導(dǎo)致屈曲受限。置入橈骨頭假體后評估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并記錄改善情況，如果在旋后位評估，應(yīng)臨時固定外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，否則不穩(wěn)定將依然存在。

我們使用模塊化但是單極的橈頭假體，模塊化可保證橈骨頸和橈骨頭型號的匹配（或不匹配），而這二者之間的比例是因人而異的。雙極假體可實現(xiàn)聚乙烯-金屬結(jié)合處輕微的旋轉(zhuǎn)并減少肱骨小頭磨損，但需注意聚乙烯磨損和骨質(zhì)溶解的問題。

重新放置牽引器并移去假體試模，在后如完成永久組件（橈骨頭和頸）的組裝，但有時也在橈骨頸上原位完成。放置橈骨頭并重新檢查穩(wěn)定性，在外上髁修復(fù)外尺側(cè)副韌帶（如從此處撕裂），如果有缺損?？蓱?yīng)用肱三頭肌筋膜增強或用線修復(fù)。應(yīng)用鉆孔或縫合錨以實現(xiàn)韌帶的解剖修復(fù)，中段撕脫可直接縫合修復(fù)。本組治療優(yōu)良率為83.3%，治療優(yōu)良率與文獻報道基本相符[2-3]。

參考文獻：

[1]Broberg MA，Morrey BF.Results of treatment of fracturedislocations of the elbow[J].Clinc Orthop，1987，216（3）：109-119.

[2]李宇衛(wèi)，夏凱文，姜宏.橈骨頭粉碎性骨折假體置換9例報告[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（8）：37-38.

[3]蔣協(xié)遠，李庭，張力丹，等.人工橈骨頭置換治療肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的橈骨頭粉碎性骨折[J].中華骨科雜志，2005，25（8）：467-470.

編輯/羅茗柯