脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成是一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊邥懈雇?、低熱等非特異癥狀，故易誤診，如不及時發(fā)現(xiàn)、處理，會引起嚴(yán)重后果，我科近5年因肝硬化、門靜脈高壓行脾切除病例40例中確診為術(shù)后早期并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓，均經(jīng)過治療痊愈，現(xiàn)回顧分析如下。

1臨床資料

患者，女，33歲，因診斷肝硬化、門脈高壓、脾亢入院。入院查體：脾臍下二橫指可觸及。血常規(guī)WBC3.0×109/L，RBC3.55×1012/L，PLT4.7×109/L。予以全麻下行脾切除手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液約200ml，脾大質(zhì)韌，與周圍粘連并形成側(cè)枝循環(huán)，脾門部靜脈迂曲擴(kuò)張約2.5cm。脾門部可見2個副脾結(jié)環(huán)，最大一枚約為3.0×2.5cm，手術(shù)順利。術(shù)后第3d起出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，T37.5～39℃，對癥處理體溫下降不明顯，且出現(xiàn)腹痛，呈現(xiàn)持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇及輕微腹瀉。體檢：腹肌稍緊張，全腹壓痛，反跳痛（±）。查胸片肺部無感染，無胸腔積液，B超檢查左膈下少量積液，穿刺抽液為清亮腹水，排除膈下積液。術(shù)后復(fù)查血象PLT逐漸升高，術(shù)后第2d202×109/L，WBC18.7×109/L，術(shù)后第4dWBC8.5×109/L，PLT459×109/L，術(shù)后第2wPLT510×109/L.又行門靜脈彩超示門靜脈寬1.8cm，內(nèi)有一約3.2×10cm條狀稍高回聲，僅其邊緣可探及細(xì)小血流信號，診斷門靜脈血栓，即給予尿激酶25U靜滴2次/d，低分子右旋糖酐500ml靜滴1次/d，低分子量肝素鈉5000U皮下注射1次/d，口服阿司匹林腸溶片75mg1次/d，經(jīng)治療1w后體溫逐漸恢復(fù)正常，腹痛消失，并停用尿激酶及低分子量肝素鈉，第2w復(fù)查彩超門靜脈血栓基本消失，血常規(guī)正常，囑繼口服阿司匹林抗凝治療，定期檢查血常規(guī)，術(shù)后隨訪3個月無發(fā)熱、腹痛、腹瀉、食欲、二便正常，且復(fù)查門靜脈彩超無異常。

2防治方法

脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床癥狀多不典型，易與脾切除術(shù)后其他并發(fā)癥混淆，早期診斷困難，在嚴(yán)重情況下，如門靜脈和腸系膜上靜脈上均有血栓形成，會產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，該癥多發(fā)生在術(shù)后1w～1月左右，臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、腹痛、腹瀉等非特異性癥狀，發(fā)熱是血栓形成后血栓靜脈炎所致。腹痛、腹脹、腹瀉時因?yàn)檠ㄐ纬珊竽c系膜上、下靜脈回流受阻，胃腸道淤血所致。臨床診斷多用排除法，B超、CT是首選輔助檢查方法，準(zhǔn)確率高達(dá)90%，如發(fā)現(xiàn)及時，診斷明確、血栓尚處于形成期、無腸壞死時，首選抗凝溶栓治療，筆者參與楊福全等[1]溶栓治療經(jīng)驗(yàn)取得良好療效。如有腸壞死，則應(yīng)手術(shù)切除壞死腸管及相應(yīng)腸系膜，術(shù)后繼抗凝治療。預(yù)防：①脾切除術(shù)時結(jié)扎脾靜脈盡量靠近腸系膜下靜脈匯合處，減少殘留脾靜脈的盲袋，防止術(shù)后血栓形成；②術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者血小板數(shù)量和血液動力學(xué)變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3總結(jié)

脾切除術(shù)后門靜脈以及腸系膜靜脈血栓形成主要和門靜脈系統(tǒng)手術(shù)之后血液高凝狀態(tài)、止血藥、肝硬化門靜脈高壓疾病自身等相關(guān)。脾切除之后殘端脾靜脈會出現(xiàn)盲袋，血液流速降低，處于高凝狀態(tài)之下會出現(xiàn)血栓，有專家認(rèn)為，脾靜脈越粗，出現(xiàn)殘留盲袋血栓的幾率越大，血栓會延伸到門靜脈以及腸系膜靜脈。血小板數(shù)量以及質(zhì)量異常是引起門靜脈系血栓的重要致病原因，脾切除之后，患者的血小板濃度比平時高出2倍，高峰一般在手術(shù)之后的7d～20d，能夠持續(xù)6d～3年。有文獻(xiàn)研究稱，纖維蛋白原、PC活性等在手術(shù)之后1w之內(nèi)顯示為上升狀態(tài)，在手術(shù)之后1w～2w出現(xiàn)下降，顯示患者的血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)在手術(shù)之后1w處于高峰，蛋白C和纖溶酶原全部由肝臟合成，因?yàn)楦斡不T靜脈高壓患者合成蛋白質(zhì)的能力下降，從而導(dǎo)致抗凝血酶下降，血液處于高凝狀態(tài)[2]。肝炎之后肝硬化并脾亢患者的血栓形成和凝血機(jī)制的改變相關(guān)，當(dāng)患者的肝細(xì)胞出現(xiàn)大量壞死，組織因子以及內(nèi)毒素出現(xiàn)釋放會提高血栓形成。原發(fā)病屬于其中另外一個誘因，當(dāng)患者的肝功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙的時候，會引起凝血、纖溶以及抗凝失調(diào)，肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)患者中大部分存在凝血功能異?，F(xiàn)象，其中APTT、PT等會出現(xiàn)不同程度的延長，血小板等凝血因子在脾臟中產(chǎn)生破壞，使患者發(fā)生出血傾向，脾切除后大量使用全身抗纖溶以及促血小板聚集藥物，是引起血栓形成的另一個因素。不管是由于門靜脈高壓癥脾亢進(jìn)或者是外傷實(shí)施脾切除手術(shù)，手術(shù)過程中進(jìn)行止血是關(guān)鍵所在，手術(shù)之后盡量減少止血藥物的使用，有專家認(rèn)為應(yīng)該在脾切除手術(shù)之后使用低分子肝素。為了防止手術(shù)之后出血現(xiàn)象，手術(shù)之后需要為患者進(jìn)行復(fù)方丹參注射液治療，針對血栓的預(yù)防以及治療安全可靠，手術(shù)之后為患者進(jìn)行補(bǔ)充液體，能夠保持有效的血容量，使微循環(huán)得到改善，使用抗生素，對于患者的原發(fā)病以及合并癥積極進(jìn)行治療，也可以起到預(yù)防門靜脈血栓的作用[3]。血小板增高的時候可以通過雙嘧達(dá)莫以及阿司匹林等抗血小板藥物進(jìn)行治療；患者在恢復(fù)期應(yīng)該早期進(jìn)行下床活動，對于預(yù)防血栓形成的意義非常大。倘若血栓形成應(yīng)該馬上通過低分子肝素、低分子右旋糖酐以及尿激酶進(jìn)行治療，如果在治療過程中患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加重、嘔吐等，病情快速惡化為腹膜炎以及腸梗阻，需要馬上實(shí)施外科處理[4]。

因?yàn)楸静〉脑\斷難度比較大，實(shí)施剖腹探查的過程中患者已經(jīng)存在腸壞死，對于壞死腸管進(jìn)行手術(shù)切除，還需要切除壞死腸管以外大概20cm的正常腸管和受累系膜，避免殘余血栓蔓延，實(shí)施腸切除之后在患者的腸系膜靜脈進(jìn)行埋管，手術(shù)過程中以及手術(shù)之后為患者進(jìn)行抗凝藥物治療，避免血栓蔓延。有文獻(xiàn)報道稱，使用介入治療，主要方法為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈血栓介入治療以及經(jīng)頸靜脈門靜脈溶栓治療[5]。

參考文獻(xiàn)：

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[5] 王茂春，李澍，朱繼業(yè)，等門靜脈高壓癥外科手術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因及防治[J]. 中華外科雜志. 2013，13（05）：226-228.

編輯/馮焱